Apelaciones y Quejas
Los afiliados de Medicaid y los beneficiarios de fondos estatales tienen derecho a informarnos si algo anda mal. Los afiliados también tienen derecho a apelar las decisiones tomadas sobre una solicitud de servicio. Consulte los Manuales para obtener más información.
Handbooks
Apelaciones del Afiliado del Medicaid
A veces, Trillium puede que no este de acuerdo con una decisión de tratamiento que toma su proveedor para sus servicios. Esta decisión se denomina “determinación adversa de beneficios”. Recibirá una carta de Trillium sobre esto. Los afiliados de Medicaid tienen derecho a informarnos si no están de acuerdo con esta determinación adversa de beneficios. Esto se llama una "apelación". Tiene 60 días a partir de la fecha de su carta para solicitar una apelación. Cuando los afiliados no están de acuerdo con nuestras decisiones después de presentar una apelación, pueden solicitar una audiencia imparcial estatal a la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la carta de decisión de su apelación.
Cuando solicita una apelación, Trillium tiene 30 días para darle una respuesta. Si cree que un retraso causará un daño grave a su salud o a su capacidad para lograr, mantener o recuperar su buena salud, puede solicitar una apelación "acelerada" (más rápida). Si califica, decidiremos su apelación dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud. Si se le niega una solicitud acelerada, puede presentar una queja formal ante Trillium.
Cuando solicita una apelación, uste puede hacer preguntas y brindar cualquier actualización (incluyendo nuevos documentos médicos de sus proveedores) que crea que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono. El coordinador de apelaciones de Trillium puede ayudar a responder cualquier pregunta llamando al 1-877-685-2415.
Si no está de acuerdo con la decisión de Trillium sobre su apelación, tiene 120 días calendario a partir de la fecha de su notificación para presentar una apelación ante la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) llamando al 1-984-236-1860 o enviando su solicitud a :
- Office of Administrative Hearings (OAH)
Attention: Clerk of Court
1711 New Hope Church Road
Raleigh, NC 27609
Fax: 984-236-1850
Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, consulte los enlaces a continuación o los manuales del afiliado (NC Medicaid Direct o Plan Personalizado) o llame al Servicios del Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.
Apelaciones del Beneficiario de Fondos Estatales
A veces, Trillium puede no estar de acuerdo con una solicitud que su proveedor hace por usted en relación a sus servicios con fondos estatales. Usted recibirá una carta de Trillium notificándole esta decisión. La carta incluirá información sobre la razón de la decisión y cómo puede apelar si no está de acuerdo. Los beneficiarios de fondos estatales tienen derecho a apelar estas decisiones. Trillium debe recibir la apelación por escrito dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de la carta. El coordinador de apelaciones de Trillium está disponible para ayudarlo con este proceso cuando llama al 1-877-685-2415.
Cuando solicite una apelación, Trillium tiene 7 días hábiles para darle una respuesta. Cuando los beneficiarios no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre la apelación, pueden solicitar una apelación al Panel de Apelaciones No-Medicaid de la División Estatal de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias dentro de los 11 días calendario posteriores a la fecha de su carta de decisión.
Las solicitudes de apelación al Panel de DMH/DD/SAS deben mandarse por fax al 919-733-4962 o mande por correo al:
- DMH/DD/SAS Hearing Office
c/o Customer Service and Community Rights
Mail Service Center 3001, Raleigh, NC 27699-3001 - Customer Service and Community Rights Team: 984-236-5300
¿Necesita presentar un agravio o queja?
Para Afiliados del Medicaid:
Comunicarse con nosotros con un agravio significa que no está satisfecho con Trillium, su proveedor o sus servicios de salud. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos trabajar, registraremos su llamada, su problema y de nuestra solución. Le informaremos por escrito que hemos recibido su queja. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su queja.
Puede pedirle a un familiar, un amigo, su proveedor o un representante legal que lo ayude con su agravio. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, necesita servicios de traducción o ayuda para completar algún formulario, podemos ayudarlo.
Puede contactar con nosotros por teléfono o por escrito:
Teléfono:
Llame al Servicios para el Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415, de lunes a sábado, de 7 a.m. a 6 p.m. Después del horario laboral, puede dejar un mensaje y nos pondremos en contacto con usted durante el siguiente día laboral.
Escrito:
Mande su queja por correo postal a la dirección 201 West First Street, Greenville, NC 27858.
En Línea:
Complete el formulario en línea de Queja |Agravio
Si no está satisfecho con la resolución, puede presentar una apelación. Su carta de resolución tendrá instrucciones sobre cómo presentar una apelación así como un formulario de solicitud de apelación, el cual usted debe completar y devolver a la dirección 201 West First Street, Greenville, NC 27858. Si no desea enviar su apelación por correo, puede llamar al Servicios para Miembros y Beneficiarios al 1-877-685-2415 y presente su apelación hablando con el Coordinador de Apelaciones de Trillium.
Para beneficiarios de fondos estatales:
Si no está satisfecho o tiene una queja con cualquiera de sus servicios financiados por el Estado, administrador de casos, Trillium o proveedor de servicios, puede informarnos a través de:
Teléfono:
Llame al Servicios para el Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415, de lunes a sábado, de 7 a.m. a 6 p.m.
Escrito:
Mande un correo postal a la dirección 201 West First Street, Greenville, NC 27858.
En línea:
Complete el formulario en línea de Queja |Agravio
La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos trabajar, registraremos su llamada, su problema y nuestra solución. Le informaremos que hemos recibido su queja por escrito. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su queja.
Nuestra carta también le informará si abordaremos la queja de manera informal o mediante una investigación. Si no está de acuerdo con la resolución de la queja, puede presentar una apelación. Su carta de resolución tendrá instrucciones sobre cómo presentar una apelación junto con un formulario de solicitud de apelación, que puede completar dentro de los 60 días calendario posteriores a su carta de decisión y devolverlo a:
Trillium Health Resources
201 West First Street,
Greenville, NC 27858.
Si tiene preguntas sobre su apelación, puede llamar a la línea de Servicios para Afiliado & Beneficiario al 1-877-685-2415 y solicite hablar con un Coordinador de Apelaciones de Trillium.
