Beneficios del Plan | Definición de Servicios del Afiliado

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Trillium coordina los servicios para los afiliados de el Plan Personalizado o Medicaid en NC Medicaid Direct y los beneficiarios de fondos estatales. Los servicios cubiertos y enumerados mas abajo  serán para afiliados, beneficiarios o ambos, según se indica. 

Es posible que algunos afiliados se le requiera pagar un copago. Un “copago” es una tarifa que se paga cuando recibe determinados servicios de atención médica de un proveedor o retira una receta de una farmacia. Es posible que los beneficiarios elegibles de Trillium que reciben servicios con fondos de estatales no tengan que pagar un copago a su proveedor. Consulte los manuales para afiliados y beneficiarios para obtener más detalles.

Los afiliados y beneficiarios no tienen que llenar reclamos por los servicios recibidos.

Algunos servicios pueden requerir un referimiento a un especialista. Puede preguntarle a su médico de de cuidados primarios u otro proveedor si tiene alguna pregunta, o consultar los manuales para miembros y beneficiarios para obtener más detalles.

Trillium coordina servicios de los siguientes planes.

  • Afiliados del Plan Personalizado de Medicaid: para aquellos que reciben Medicaid que han sido colocados en el Plan Personalizado. Trillium emitirá su tarjeta de identificación de Medicaid.
  • Beneficiarios de fondos estatales: para los que no tienen seguro.
  • NC Medicaid Directo: para aquellos que tienen Medicaid pero no están en el Plan Personalizado. NC Medicaid Directo emitirá su tarjeta de identificación de Medicaid.

Beneficios de Discapacidad Intelectual y/o del Desarrollo (DID) y Lesión Cerebral Traumática (LCT)

Trillium cubre servicios especiales para personas con discapacidad intelectual y/o desarrollo que incluye Centros de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID por sus siglas en inglés), Servicios de exención de Innovations, para personas inscritas en NC Innovations Waiver.

Los servicios de exención de NC Innovations ayudan a las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo puedan elegir como vivir. Las personas obtienen los servicios en sus hogares o en la comunidad.

Los servicios cubiertos por Trillium incluyen:

Plan de Beneficios de Salud Mental y Uso de Sustancia (SM/US)

Los cuidados de Salud Conductual incluye tratamiento de salud mental (SM) (su bienestar emocional, psicológico y social) y uso de sustancias (US) (alcohol y otras drogas) y rehabilitación. Todos los afiliados tienen acceso a servicios que ayudan con problemas de salud mental, como depresión o ansiedad o ayudar si están abusando de drogas.

Servicios cubiertos por Trillium incluye:

Servicios de Medicaid En Lugar de (ILOS siglas en inglés) y Alternativos

Los actuales servicios en lugar de Trillium.

Beneficios de Farmacia para los Afiliados del Plan Personalizado de Medicaid

Beneficios de Farmacia - Medicamentos recetados, medicamentos de venta libre y otros suministros cubiertos para afiliados de Medicaid.

Servicios para niños elegibles a Medicaid: Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT por sus siglas en inglés)

Servicios para niños elegibles a Medicaid: EPSDT - Trillium cubre servicios, productos o procedimientos para un afiliado de Medicaid menor de 21 años si el servicio es médicamente necesario para corregir un defecto, enfermedad física o mental, o problema de salud identificado a través de un examen de detección.

Servicios con Autorización Previa

Utilice esta herramienta para determinar si se requiere autorización previa para servicios y códigos específicos. Sin embargo, el uso de esta herramienta NO garantiza el pago. La elegibilidad de los afiliados, los planes de beneficios, los códigos en los contratos de los proveedores y otros detalles pueden afectar el pago. Por favor, tenga en cuenta que depende del proveedor (no del afiliado o beneficiario) obtener autorización previa, si es necesario, antes de proporcionar los servicios..

Definiciónes de Servicios

Administración de Utilización

El Departamento de Administración de Utilización (UM por sus siglas en inglés) de Trillium revisa todas solicitudes de autorización de tratamiento para afiliados o beneficiarios en nuestra región.

Las decisiones de UM las toman profesionales de la salud calificados. Los médicos autorizados y los profesionales de la salud del comportamiento de Trillium recopilan solo información clínica relevante y necesaria para tomar decisiones sobre la necesidad médica de las solicitudes. “Necesidad médica” significa necesaria para el tratamiento o diagnóstico de una condición de salud.

Para más información vea nuestros Criterios de revisión clínica y política del programa de administración de utilización.

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