Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico

¿Qué es EPSDT?

Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT por sus siglas en inglés) es la ley federal que dice que Medicaid debe proporcionar todos los servicios de atención médica necesarios a los niños elegibles para Medicaid. Incluso si un servicio no está cubierto por el Plan Estatal de North Carolina Medicaid, puede ser cubierto para los beneficiarios menores de 21 años de edad si el servicio figura en la Ley del Seguro Social 1905(a) y si cumple con todos los criterios de EPSDT.

Trillium se compromete a proporcionar exámenes de salud preventivos y mejorar la salud general de los niños inscritos en nuestros planes de salud. Trillium cubrirá servicios, productos o procedimientos para un afiliado de Medicaid menor de 21 años si el servicio es médicamente necesario para corregir o mejorar un defecto, enfermedad física o mental, o una condición o problema de salud identificado a través de un examen de detección.

Evaluación del Comportamiento y el Desarrollo

Periodic developmental and behavioral screening during early childhood is essential to identify possible delays in growth and development, when steps to address deficits can be most effective. These screenings are required for children enrolled in Medicaid.

Cobertura y Servicios Requeridos de EPSDT

El proveedor de cuidados primaria (PCP) asignado es responsable de prestación de servicios de EPSDT, incluidos exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento.

Los servicios de detección incluyen:

El proveedor de cuidados primaria (PCP) asignado es responsable de prestación de servicios de EPSDT, incluidos exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento.

Los servicios de detección incluyen:

1. Exámenes físicos de rutina según lo recomendado y actualizado por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) "Pautas para la supervisión de la salud III" y descrito en "Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents"
   • Detección de retraso en el desarrollo en cada visita hasta los 5 años
   • Detección de trastornos del espectro autista según las pautas de la AAP
2. Historial de salud y desarrollo
3. Examen físico sin ropa
4. Evaluación del desarrollo y evaluación de la salud conductual
5. Evaluación y provisión de vacunas según corresponda para la edad y el historial de salud, de acuerdo con el calendario de vacunas pediátricas establecido por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
6. Evaluación del estado nutricional
7. Pruebas de la vista
8. Pruebas de audición
9. Procedimientos de laboratorio apropiados para la edad y los grupos de población, incluido el análisis de plomo en sangre
10. Evaluaciones de salud bucal, evaluaciones, profilaxis y asesoramiento sobre higiene bucal para todos los niños en visitas preventivas a intervalos regulares y de acuerdo con el Programa estatal Oral Health Periodicity Schedule.
11. Los afiliados infantes menores de 1 año deben ser derivados a un dentista o profesional dental que trabaje bajo la supervisión de un dentista como parte del programa de pago por servicio de Medicaid.
12. Orientación anticipatoria y educación para la salud
13. Derivación para servicios adicionales si están indicados para un diagnóstico y tratamiento adicionales servicios.

Trillium se asegurará y verificará que los proveedores de salud conductual de la red se coordinen con los proveedores de cuidados primarios y los especialistas que realizan las pruebas de detección de EPSDT. Trillium no tomará una determinación adversa de beneficios sobre una solicitud de autorización de servicio para un niño hasta que se revise la solicitud. Para más información, puede ver nuestra política EPSDT. (contenido en inglés)

Servicios de Tratamiento

EPSDT brinda tratamiento y servicios necesarios para “corregir o mejorar defectos y enfermedades y condiciones físicas y mentales”, independientemente de si el servicio solicitado está cubierto por el Plan Estatal. Esto significa que los niños menores de 21 años pueden recibir servicios que excedan los límites de beneficios, incluyendo si el servicio ya no está cubierto o el Plan Estata no lo cubre..

Según CMS, “mejorar” significa mejorar o mantener la salud del beneficiario en las mejores condiciones posibles, compensar un problema de salud, evitar que empeore o prevenir el desarrollo de problemas de salud adicionales.

Los criterios del EPSDT incluyen:

• El servicio debe estar cubierto bajo a Ley 1905(a) del Seguro Social (1905(a) of the Social Security Act),
• debe ser seguro, efectivo, en general reconocido como un método aceptado en las prácticas médicas o de tratamientos,
• no puede ser experimental o parte de una investigación (lo que significa que la mayoría de los ensayos clínicos no pueden ser cubiertos).