Manual de la Exención NC Innovations

Introducción a la Exención de NC Innovations

Como participante de la exención de NC Innovations, ciertos servicios y apoyos basados en la comunidad están disponibles para ayudarlo a vivir y participar en las muchas actividades de su comunidad. Estos servicios ayudan a crear y mantener relaciones con familiares y amigos. Carolina del Norte apoya el servicio a las personas con discapacidades en los entornos menos restrictivos y más inclusivos posibles. Usamos un proceso de planificación centrado en la persona para encontrar la mejor manera de hacer esto. Estos entornos pueden ser diferentes para los participantes de la exención de NC Innovations debido a sus opciones y los apoyos que necesitan para vivir en la comunidad.

Este manual lo ayuda a comprender los servicios y apoyos disponibles a través de la exención de NC Innovations y sus derechos como participante en este programa. Es importante que conozca y comprenda sus derechos para asegurarse de que se cumplan y se hagan cumplir. Junto con sus derechos vienen ciertas responsabilidades. Este manual trata sobre:

• Los propósitos y objetivos de la exención de NC Innovations;
• Los procesos establecidos para apoyarlo y servirlo; y
• Cómo abordar los posibles problemas que pueda enfrentar.

Le recomendamos que lea esto como una guía para la exención de NC Innovations junto con cualquier otro material sobre el programa de exención de Innovations. Guarde este manual para que pueda usarlo como una herramienta de referencia.
Este capítulo del manual le brinda:

• Propósito y objetivos de la exención de NC Innovations.
• Servicios básicos proporcionados por la exención de NC Innovations.

Si existe un conflicto entre lo que se incluye en este manual y la exención de NC Innovations, se aplicará la exención de NC Innovations

Propósitos y Metas de la Exención de NC Innovations

La exención de NC Innovations brinda servicios y apoyos en el hogar y la comunidad para permitir que los participantes tomen sus propias decisiones y participen en sus comunidades. Los objetivos de la exención de NC Innovations son:

• Promover la dignidad y tratar con usted con respeto
• Permitirle elegir sus servicios y decir no
• Apoyarlo para que pueda vivir y trabajar dentro de su comunidad.
• Apoyo donde elija vivir.
• Apoyar su derecho a participar en actividades comunitarias.
• Brindarle oportunidades para encontrar empleo y trabajar codo a codo con todos los demás
• Darle la oportunidad de tomar decisiones y elecciones de vida significativas.
• Apoyarlo para elegir y dirigir sus servicios y apoyarlo en el desarrollo de un Plan de apoyo individual (ISP).
• Apoyar su derecho a la privacidad, que incluye:
  • La oportunidad de tener espacios privados para vivir y dormir
  • Tener privacidad al visitar a familiares y amigos
  • Ser capaz de estar solo
• Protegerlo de negligencia, daño, otras personas que se aprovechen de usted y cualquier abuso o acción que lo haga sentir inseguro.

Libertad de Elección

Si elige obtener los servicios de exención de NC Innovations, esto significa que está eligiendo recibir los servicios en la comunidad en lugar de la ubicación en un centro institucional de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (ICF-IID). Como parte del proceso del Plan de apoyo individual (ISP) inicial y anual, firmará una "Declaración de libertad de elección" para recibir o continuar recibiendo los servicios de exención de innovación de Carolina del Norte. Puede elegir libremente entre los servicios institucionales de ICF-IID y los servicios de exención de NC Innovations. Las personas que reciben servicios de NC Innovation Waiver pueden elegir proveedores dentro de la red de Trillium y pueden cambiar de proveedor en cualquier momento.

Responsabilidades del Participante de NC Innovations

Como participante de la exención de NC Innovations, también tiene algunas responsabilidades. Su administrador de cuidados lo ayudará a revisar y firmar el formulario de Responsabilidades del participante. Este formulario enumera las responsabilidades de cada persona que participa en la exención de NC Innovations y las políticas importantes que cada persona debe conocer antes de aceptar participar. Su administrador de cuidados hablará con usted sobre sus responsabilidades cuando ingrese a la exención de NC Innovations y cada año que continúe recibiendo servicios.

• Si no cumple con los requisitos de la exención de NC Innovations, puede perder los fondos y servicios de la exención de NC Innovations. El formulario se firma cada año que participa.

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Características Básicas de la Exención NC Innovations

Administración de cuidados Personalizados

Cada persona que reciba los servicios de exención de NC Innovations recibirá servicios de coordinación de cuidados o administración de cuidados personalizados. Un administrador de cuidados es un profesional de la salud capacitado que trabaja con usted, sus médicos y otros proveedores de servicios de exención para asegurarse de que reciba la atención adecuada cuando y donde la necesite y esté ubicado en Trillium o en una agencia proveedora. Trillium le brindará un solo administrador de cuidados que esté capacitado para administrar su atención y abordar todas sus necesidades, incluida la salud física, la salud del comportamiento, la lesión cerebral traumática (LCT), las discapacidades intelectuales y/o del desarrollo (DID), los servicios de exención de NC Innovations, farmacia, servicios y apoyos a largo plazo y otras necesidades relacionadas con la salud. Los participantes de la exención de NC Innovations tienen la opción de mantener a su Coordinador de Cuidados actual si el Coordinador de Cuidados cumple con los requisitos de administrador de cuidados de Trillium. Para obtener más información sobre la administración de la atención personalizada, consulte la sección "Servicios cubiertos por la red de Trillium" del Manual para afiliados del Plan Personalizad (Tailored Plan) de Trillium o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario si tiene preguntas al 1-877-685-2415

Si decide abandonar la administración de cuidados personalizada de Trillium, puede continuar recibiendo los servicios de exención de NC Innovations y Trillium le proporcionará un Coordinador de Cuidados para ayudarlo a acceder a los servicios de exención de NC Innovations. Si bien un administrador de cuidados puede ayudarlo con todas sus necesidades de salud, un Coordinador de Cuidados trabaja específicamente para obtener los servicios de exención de NC Innovations. Es posible que solo tenga un Coordinador de Cuidados o un administrador de cuidados, pero no ambos.

Es importante que se mantenga en contacto con su administrador de cuidados acerca de los cambios en sus necesidades y le notifique de inmediato los sucesos de emergencia que pueden afectar su vida y podrían requerir un cambio en su Plan de apoyo individual (ISP). Las emergencias pueden incluir cambios graves en su salud o la salud de su cuidador principal, la necesidad de asistencia luego de su propia estadía en el hospital o la muerte de su cuidador principal. Las situaciones de emergencia también pueden incluir desastres naturales como huracanes, tornados, inundaciones e incendios.
Su administrador de cuidados puede ayudarlo a:

• Identificar sus necesidades para obtener servicios y crear un ISP que enumere sus objetivos y formas de alcanzar esos objetivos;
• Encontrar información sobre los servicios disponibles en la comunidad;
• Supervisar sus servicios para asegurarse de que satisfagan sus necesidades y que esté satisfecho con ellos;
• Manténgase seguro y saludable;
• Obtener información sobre cómo dirigir sus servicios; y
• Resolver problemas o quejas sobre servicios o situaciones de crisis, si es necesario.

Plan de Apoyo Individual (ISP por sus siglas en inglés)

Como participante de la exención de NC Innovations, tendrá un ISP que incluye información importante sobre usted, sus metas de vida y los servicios y apoyos necesarios para ayudarlo a alcanzar sus metas. El proceso de planificación identifica sus fortalezas, habilidades, deseos y necesidades de apoyo, y lo ayuda a desarrollar un plan de salud para su vida.

Trillium incluye información sobre cómo puede alcanzar sus objetivos mediante el apoyo combinado de los servicios de exención de NC Innovations, familiares y amigos, y el uso de apoyos comunitarios. Usted, junto con su equipo de planificación, creará su ISP y lo revisará a medida que progrese o cambien sus necesidades. Se incluye más información sobre en la Sección del ISP.

Supervisión de Calidad y Mejoras

Queremos asegurarnos de que esté satisfecho con los servicios y la atención que está recibiendo, y que lo estén ayudando a alcanzar sus objetivos del Plan de apoyo individual (ISP). Trillium, junto con los departamentos gubernamentales estatales y federales, supervisan el uso de los fondos de exención para asegurarse de que ayuden a alcanzar sus metas y que usted esté seguro y saludable.

A medida que participe en la exención de NC Innovations, se le pedirá a usted y a su familia o tutor que participen en algunos o todos los siguientes procesos de calidad:

• Visitas de monitoreo de administración de cuidados personalizada a su hogar y otros lugares donde recibe servicios;
• Encuestas de satisfacción individual; y
• Reseñas de los servicios que recibe de Trillium.

Reinscripción en la Exención de NC Innovations

La exención de NC Innovations opera en un "año de exención", que se extiende desde el 1 de julio hasta el 30 de junio. Si deja la exención de NC Innovations durante el año de exención, puede volver a ingresar a la exención de NC Innovations si vuelve a ingresar antes de la exención actual. termina el año, siempre que continúe cumpliendo con los requisitos de exención de NC Innovations. Su administrador de cuidados puede ayudarlo con este proceso si es necesario.

Si deja la exención de NC Innovations y regresa después de que haya finalizado el año de exención actual, es posible que no pueda ingresar a la exención de NC Innovations de inmediato. Si no hay fondos disponibles, se lo colocará en el Registro de necesidades insatisfechas, también conocido como "Lista de espera de innovaciones".

Las personas que deseen abandonar Trillium y cambiarse a otra opción de atención médica de Medicaid fuera del Plan personalizado deben abandonar primero la exención de NC Innovations, a menos que sean miembros Tribal y se muevan a NC Medicaid Direct. Puede encontrar más información sobre cómo cambiar su plan de salud en el Manual para afiliados del Trillium Tailored Plan en la sección "Cambios en su opción de atención médica (cancelación de la inscripción)" o en nuestra página de web Exención NC Innovations. Su Administrador de Cuidados puede también responder sus preguntas.

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Servicios y Apoyos en la Comunicada y el Plan de Apopyo Individual

Usted participará en un proceso de planificación centrado en la persona para ayudar a determinar qué servicios y apoyos recibirá en la comunidad. La planificación centrada en la persona lo coloca a usted en el centro del proceso y se enfoca en sus fortalezas, intereses y necesidades. El proceso de planificación le permite tomar sus propias decisiones sobre su atención y los servicios que recibe en la comunidad. Tendrás muchas oportunidades de compartir que piensa y cómo se siente.

Supports Intensity Scale™ (SIS)

Como primer paso en el proceso de planificación centrado en la persona, Trillium se encargará de identificar sus necesidades de servicios y apoyo mediante la Supports Intensity Scale™ (SIS). El SIS es una entrevista que se centra en las necesidades de apoyo de una persona con discapacidad intelectual. Usted ayuda en esta evaluación al determinar las personas, denominadas encuestados, que, junto con usted, serán entrevistados durante el SIS. El SIS se realiza al menos cada 3 años para adultos y cada 2 años para niños (menores de 16 años) que participan en la exención de NC Innovations.

El SIS es solo una forma de pensar en sus necesidades de apoyo. Los resultados del SIS pueden usarse para determinar la cantidad de servicios que recibe, pero los resultados no son vinculantes. Trillium también debe observar y considerar todas las pruebas de sus otras necesidades.

Después de completar un nuevo SIS, Trillium le enviará un correo que incluye:

• Resultados de su SIS
• Cómo plantear inquietudes a Trillium sobre el proceso y los hallazgos. Los participantes de la exención de NC Innovations pueden hablar sobre los resultados del SIS con Trillium. Si Trillium decide que los resultados del SIS no capturan completamente las necesidades de apoyo del participante, Trillium puede corregir el error. Los participantes de la exención también pueden presentar una apelación sobre los hallazgos del SIS. Puede encontrar información adicional sobre el proceso de apelación en el Manual para afiliados de Trillium en la sección "Apelaciones del servicio de Medicaid".

Si algo no es correcto en los resultados de su SIS, puede discutir sus inquietudes con su administrador de cuidados y tutor, si corresponde. Si cree que sus necesidades de apoyo han cambiado, también debe hablar con su administrador de cuidados.

Evaluación de Necesidades de Riesgo/Apoyo

Con los aportes que usted, su familia y otros miembros del equipo su administrador de cuidados completará una evaluación de necesidades de riesgo/apoyo. Su administrador de cuidados se asegura de que estos riesgos/necesidades se aborden en su ISP y, según sea necesario, en un plan de crisis. Los riesgos potenciales y las consideraciones de seguridad pueden incluir áreas de preocupación de salud, médicas y conductuales.

Plan de Apoyo Individual

Las secciones a continuación tinen información sobre cómo desarrollar, aprobar, apelar y cambiar su Plan de Apoyo Individual (individual support plan (ISP)).

Desarrollo del plan de apoyo individual

Su administrador de cuidados trabaja con usted para desarrollar un ISP. En su ISP, establece metas para vivir en la comunidad y determina qué apoyos necesita para alcanzar sus metas. Su ISP enumera los servicios del programa de exención de NC Innovations y otros servicios y apoyos informales de NC Medicaid. Si hay más de 1 proveedor que puede brindar un servicio, usted participa en la elección del proveedor que desea de los proveedores de exención de NC Innovations disponibles y en la determinación del cronograma de los servicios que elija.

Para crear su ISP, su administrador de cuidados:

• Preguntarle a usted, a su familia y a su tutor, si corresponde, a quién desea incluir en su equipo de planificación y qué parte desea tomar para dirigir la reunión de planificación, y
• Documente los resultados de su reunión de planificación después de que el equipo desarrolle el ISP.

Su ISP debe:

• Sea claro con usted y las personas importantes que lo apoyan.
• Identifique los servicios y apoyos (pagados y no pagados) que lo ayudarán a alcanzar las metas que identificó, y los proveedores de esos servicios y apoyos, incluidos familiares y amigos.
• Incluya un cronograma de cuándo necesita apoyo y los tipos de apoyo que necesita en diferentes momentos del día.
• Demostrar claramente la necesidad médica de los servicios que necesita.
• Ser compartido con usted y otras personas involucradas en el plan.
• Ayudar a identificar los riesgos que están presentes y las formas de abordarlos.
• Refleje las decisiones que tome.
• Sea respetuoso con usted y con quienes lo apoyan.
• Ayudarle a usted ya las personas que lo apoyan a encontrar información fácilmente.
• Identifique cómo se prestarán los servicios de respaldo de emergencia requeridos para el proveedor de apoyo directo que le brinda sus servicios.
• No permitir que se proporcionen servicios que no son necesarios o inadecuados.

Aprobación del Plan de Apoyo Individual

Cuando se complete su ISP, se le pedirá a usted (o a su tutor, si corresponde) que lo firme. Si al ISP le falta información, o si usted o su tutor tienen alguna inquietud, hable con su administrador de cuidados. No puede recibir servicios de exención de NC Innovations si no tiene un ISP aprobado. Su administrador de cuidados envía el ISP a Trillium Utilization Management y solicita la aprobación de los servicios en el ISP. El proceso de aprobación del ISP es independiente de la aprobación del servicio. No todos los servicios están aprobados en un anualmente.

El Departamento de Administración de Utilización de Trillium tiene 14 días para revisar el ISP y aprobarlo, denegarlo o solicitar información adicional. Si se solicita información adicional, es posible que se necesiten hasta 14 días adicionales para completar la revisión. Recibirá una carta notificándole si se ha solicitado información adicional. Recibirá una copia de su ISP.

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Apelando de decisiones del plan de apoyo individual (ISP)

Tiene derecho a apelar una decisión, acción o inacción sobre su ISP.

Por ejemplo, puede apelar si el departamento de Administración Utilización:

• Niega su solicitud de servicio.
• No actúa sobre su solicitud de servicio dentro de los 14 días posteriores a su recepción si no se solicitó información adicional.
• Niega su elección de un proveedor disponible para proporcionar servicios.
• Reduce los servicios que están dentro de tu ISP.
• Cambia los servicios que están dentro de su ISP.
• Detiene los servicios que están dentro de su ISP.

Su administrador de cuidados y los Servicios al Afiliado y Beneficiario en 1-877-685-2415 o marcando el 711 para TTY pueden brindarle más información sobre el proceso de apelación. Consulte el Manual para miembros del Plan Personalizado de Trillium para obtener más información sobre el proceso de apelación.

Cambiando el Plan de Apoyo Individual (ISP)

Junto con su administrador de cuidados usted revisará su ISP para asegurarse de que el mismo aún refleje sus objetivos, necesidades y apoyo para alcanzar sus metas. Esta revisión se realizará una vez al año y cuando sea necesario realizar un cambio. Un cambio en los servicios puede ocurrir si hay un cambio en sus metas o necesidades de apoyo, o puede deberse a sus experiencias.

Cuando se desarrolle o cuando se realice un cambio en su ISP, usted o su representante legal lo revisarán y firmarán.

Usted puede solicitar hacer actualizaciones a su ISP con el administrador de cuidados en cualquier momento.

Starting Your Individual Support Plan Services

La implementación del ISP es una responsabilidad compartida entre usted, los miembros de su familia y los miembros de su equipo de planificación. Los servicios deben comenzar dentro de los 45 días calendario posteriores a la aprobación inicial del ISP.

Después de que se apruebe su Plan de Apoyo Individual

• La agencia proveedora de su elección desarrolla metas a corto plazo y formas de ayudar al personal de la agencia a apoyarlo para que cumpla constantemente las metas a largo plazo.
• Se identificará personal de respaldo en caso de que su proveedor de apoyo directo no esté disponible

Eligiendo los Servicios de Exención de NC Innovations

Cada participante de la exención de NC Innovations puede elegir los servicios y apoyos que quiere recibir, el proveedor del que quiere recibir los servicios y, para ciertos servicios, cómo quiere administrar sus servicios. Trabaje con su administrador de cuidados para elegir los servicios de exención de NC Innovations que mejor satisfagan sus necesidades

Apoyos sin Pagos

Al desarrollar su ISP, recuerde que los servicios de exención de NC Innovations no deben reemplazar ni duplicar los servicios y recursos que ya están disponibles para usted. Los apoyos no pagados son una parte importante de la vida cotidiana y se supone que los servicios de Medicaid no reemplazan los apoyos que actualmente funcionan para usted. Los apoyos no remunerados son personas que brindan apoyo, atención y ayuda sin pago por ese apoyo, y pueden incluir padres, cónyuges, hermanos, hijos, miembros de la familia extendida, vecinos, miembros de la iglesia y compañeros de trabajo.

Limitaciones de los Servicios

Los servicios de exención de NC Innovations lo ayudan a continuar viviendo y participando como miembro activo de su comunidad de origen. Es importante comprender que existen limitaciones especiales en los servicios. No puede superar el límite en ninguna categoría de servicio o los límites descritos en los límites de conjuntos de servicios enumerados en el Apéndice B. El total de sus servicios básicos y "complementarios" no puede exceder el límite de costo de exención de NC Innovations de $135,000 por año, con las siguientes excepciones:

• NC Innovations beneficiaries may exceed $135,000 NC Innovations waiver cost limit to ensure health, safety and wellbeing, if the following criteria is met:
  • La persona vive de forma independiente sin su familia en una casa que posee, alquila o arrienda; y
  • La persona recibe el Nivel III de Vida Asistida, y
  • La persona requiere soporte las 24 horas. Las personas que soliciten servicios y apoyos que superen el límite de costo de $135 000 deben realizar esta solicitud a través del ISP o seguir el proceso de actualización del ISP (consulte la sección Cambiando el Plan de Apoyo Individual).
  • Los servicios y apoyos que excedan los $135,000 deben ser aprobados primero por Trillium y deben estar relacionados con las necesidades del participante y no para la conveniencia de la agencia proveedora o el cuidador.
  • Si otro Medicaid u otro servicio disponible satisface sus necesidades en lugar de un servicio de exención de NC Innovations, se debe usar el otro servicio.
• Your care manager will help you understand the limits on your services. These limits also include services that:
  • No se puede proporcionar a la misma hora del día que otros servicios
  • No se puede proporcionar el mismo día que otros servicios
  • No se puede proporcionar si recibe otros servicios
  • Solo se puede proporcionar si usted mismo dirige los servicios; consulte la sección Eligiendo Cómo Recibir sus Servicios para obtener más información sobre los servicios auto dirigidos.
  • Tener límites de gasto por año o durante la duración de la exención de NC Innovations (5 años)
  • No se puede proporcionar en ciertos lugares

Servicios para Personas en Edad Escolar

Las personas en edad escolar de 3 a 21 años pueden obtener los servicios de exención de NC Innovations fuera del horario escolar o durante el horario escolar si el estudiante asiste a una escuela privada. Su administrador de cuidados puede compartir información adicional sobre cuándo y dónde se pueden brindar los servicios de exención de NC Innovations a personas de 3 a 21 años.

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Su administrador de cuidados lo ayudará a comprender los límites de sus servicios, según la edad de la persona y si la escuela está en sesión, que incluyen no más de una cantidad fija de horas de la combinación de lo siguiente:

• Redes comunitarias
• Apoyos diurnos
• Servicios de empleo con apoyo
• Vida comunitaria y apoyos

Es importante comprender que existen limitaciones especiales en los servicios. No puede superar los límites en ninguna categoría de servicio ni los límites descritos en los Límites de conjuntos de servicios enumerados en el Apéndice B.

Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT siglas en inglés) es el Programa integral de salud infantil de Medicaid para personas menores de 21 años. El EPSDT está autorizado por la Ley de Medicaid e incluye evaluaciones periódicas de los niños, incluidos servicios de la vista, dentales y auditivos. La Ley requiere que cualquier servicio de cuidados médicos médicamente necesario que se enumera en la Ley se le pueda brindar a un beneficiario de EPSDT incluso si el plan estatal de Medicaid no cubre esos servicios. Su administrador de cuidados puede brindarle información adicional sobre EPSDT.

Equipos y Suministros

Si necesita equipos o suministros, discuta sus necesidades con su administrador de cuidados. Su administrador de cuidados puede ayudarlo a obtener el equipo y los suministros que necesita. Los fondos de exención de NC Innovations no pueden pagar equipos o suministros cubiertos por su seguro médico privado, Medicare, TRICARE o NC Medicaid. Para obtener más información sobre equipos médicos duraderos disponibles bajo Medicaid, visite la página de web Durable Medical Equipment.

Algunos equipos y suministros están cubiertos por servicios de exención específicos de NC Innovations. Cada servicio tiene categorías de artículos cubiertos y cómo se aprueban. Debido a que la recopilación de la información necesaria para la aprobación lleva tiempo, debe informar a su administrador de cuidados sobre sus necesidades lo antes posible para que los elementos necesarios se puedan agregar a su ISP y obtener la documentación de respaldo.

Su administrador de cuidados puede ayudarlo a tratar de encontrar otra forma de pagar un artículo o suministro que de otra manera no esté cubierto a través de NC Medicaid, la exención de NC Innovations, su seguro de salud privado o Medicare.

Ubicación de Servicios

Puede obtener servicios en los lugares que mejor se adapten a sus necesidades. Algunos servicios deben prestarse en un lugar específico. Consulte las definiciones de servicio en la sección Definiciones de Servicios para obtener información específica sobre cualquier limitación en la que se pueda proporcionar un servicio.

En casos muy especiales, usted, su equipo de planificación o ambos pueden decidir que debe recibir servicios periódicos en el hogar de un proveedor de apoyo directo.

Hay un proceso especial que la agencia proveedora de la red debe completar con su aprobación antes de que pueda recibir servicios en el hogar del trabajador de atención directa. Su administrador de cuidados puede responder cualquier pregunta que pueda tener sobre el proceso.

Servicios en Entornos Residenciales

Si es nuevo en la exención de NC Innovations o es un participante existente, puede vivir en una casa privada o en un entorno residencial que cumpla con los criterios de exención de NC Innovations.

Eligiendo Cómo Recibir Sus Servicios

You can choose how to receive services when you choose them as part of the ISP process. You can choose to receive your services in one of two ways:

1. Servicios dirigidos por el proveedor. Elegir una agencia proveedora de la red para prestar sus servicios.
2. Servicios dirigidos por la persona y la familia. Puede elegir una de las dos opciones para estos servicios.
   1. Opción de empleador de registro: puede contratar y administrar trabajadores que lo ayuden y puede obtener ayuda de una agencia de servicios de apoyo financiero que se ofrece a los participantes de NC Innovation Waiver que eligen esta opción. Se proporcionan apoyos del empleador de registro para garantizar que los fondos para los servicios auto dirigidos se administren y distribuyan correctamente.
   2. Agencia con opción de elección: puede auto dirigir sus servicios al capacitar y supervisar a los trabajadores con la ayuda de una agencia proveedora de la red

Tenga en cuenta que no todos los servicios están disponibles para ser auto dirigidos.

También es importante saber que también puede auto dirigir algunos servicios y obtener otros servicios a través de una agencia proveedora.

Servicios Dirigidos por el la Persona y la Familia (autodirección)

La "autodirección" es cuando elige quién proporciona sus servicios, establece el horario de su proveedor y decide qué tareas realiza su proveedor. La sección Definición de servicio que comienza en la página 19 indica qué servicios pueden ser auto dirigidos.

Trillium entiende que las personas y sus familias pueden necesitar ayuda para decidir si deben auto dirigir los servicios y cómo elegir quién los brinda. Su administrador de cuidados y Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marque 711 para TTY pueden brindarle más información sobre la opción de servicios dirigidos a personas y familias, y ayudarlo a desarrollar las habilidades necesarias para dirigir los servicios.

Si cree que podría beneficiarse de servicios/apoyos adicionales, debe preguntarle a su administrador de cuidados (a quien puede contactar llamando a la Línea de Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711 sobre los otros servicios que puede recibir). ser elegible para eso podría satisfacer sus necesidades Los servicios disponibles variarán de persona a persona.

Su administrador de cuidados puede ayudarlo a tratar de encontrar otra forma de pagar un artículo o suministro que no esté cubierto de otra manera a través de NC Medicaid, la exención de NC Innovations, su seguro de salud privado o Medicare

Eligiendo Quién Proporcionará sus Servicios

Trillium mantiene y supervisa una red de agencias proveedoras calificadas para los servicios de exención de NC Innovations. Usted elige la agencia proveedora de la red para prestar sus servicios. Trillium supervisa la agencia proveedora para asegurarse de que protege su salud y seguridad, y de que usted está satisfecho con la atención que recibe.

La agencia de la red de proveedores de exención de NC Innovations de Trillium que elija tiene responsabilidades, que incluyen:

• Trabajar con usted, su familia y su administrador de cuidados para desarrollar su ISP
• Contratación, capacitación y supervisión del personal que brinda servicios de exención directa
• Desarrollar objetivos a corto plazo y formas de lograr sus objetivos
• Servicios de monitoreo para asegurar que sean consistentes con su ISP
• Notificar al administrador de cuidados sobre cambios significativos en su situación, necesidades y prestación de servicios

Durante el desarrollo de su ISP, usted decide qué proveedor de servicios se adapta mejor a sus necesidades. Su administrador de cuidados le proporciona una lista de proveedores aprobados en su área que ofrecen los servicios que necesita. Tú decides cuáles serán las mejores para ti.

Puede elegir su agencia proveedora entre los proveedores de la red de Trillium. Si ninguno de estos proveedores puede satisfacer sus necesidades, Trillium puede contratar a un proveedor fuera de la red.

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Definiciones de Servicio

Las definiciones de servicio están incluidas en el manual. Su administrador de cuidados también puede proporcionar información adicional sobre cualquier servicio. Su administrador de cuidados puede proporcionarle una copia de las definiciones de los servicios que está recibiendo, aunque usted este auto dirigiendo su servicio.

Equipos y Suministros de Tecnología de Asistencia

El servicio de equipos y suministros de tecnología de asistencia cubre compras, alquileres, costos de envío y, según sea necesario, arreglos de equipos necesarios para aumentar, mantener o mejorar su capacidad para realizar las tareas de la vida diaria.

Puede gastar hasta $50,000 durante la duración de la exención de NC Innovations para este servicio y modificaciones en el hogar (combinadas durante 5 años). El límite no incluye suplementos nutricionales y cargos mensuales del sistema de monitoreo de alertas. La lista de artículos cubiertos incluye ciertas ayudas para la vida diaria, artículos para ayudarlo a controlar su entorno, algunos tipos de sistemas de posicionamiento y algunos tipos de sistemas de alerta. Si necesita equipos o suministros, infórmele a su administrador de cuidados y ellos pueden ayudarlo a determinar si puede estar cubierto por la exención de NC Innovations, Medicaid u otros recursos.

Vida en la Comunidad y Apoyos

Vida Comunitaria y Apoyos (Community living and supports (CLS)) es un servicio individual o grupal que lo ayuda a vivir con éxito en su propio hogar, el hogar de su familia o apoyos naturales, y ser un miembro activo de su comunidad. CLS puede ayudarlo a aprender nuevas habilidades, practicar y mejorar las habilidades que ya ha aprendido y ayudarlo a vivir de la manera más independiente posible. CLS no reemplaza a los apoyos naturales, pero puede brindar asistencia y capacitación a los apoyos naturales que viven con usted para ayudarlo a practicar y mantener las habilidades que aprende con CLS.

Los apoyos naturales son relaciones con personas que incluyen compañeros de trabajo, compañeros de clase, vecinos, familiares y otros. Estas relaciones se desarrollan típicamente en la comunidad a través de asociaciones en las escuelas, el lugar de trabajo y la participación en clubes, organizaciones y actividades comunitarias.

Servicios de Redes Comunitarias

Las redes comunitarias pueden ser auto dirigida.

Los servicios de redes comunitarias incluyen actividades que lo ayudan a crear un día que sea personalmente significativo para usted y con personas que no están discapacitadas. Los servicios de redes comunitarias no se brindan en su hogar, ni en el hogar de otra persona, ni en programas residenciales o programas diurnos. Algunas de las cosas que los servicios de redes comunitarias pueden ayudarlo a hacer:

• Participar en clases en el colegio comunitario; por ejemplo, toma una clase de fotografía.
• Participar en clases comunitarias para desarrollar pasatiempos, ocio o intereses culturales; por ejemplo, toma una clase para aprender a tejer. Más tarde, otras personas de la clase pueden decidir reunirse semanalmente en un centro comunitario donde todos puedan trabajar juntos en su propio proyecto de tejido.
• Realizar trabajo voluntario, como almacenar alimentos en una despensa de alimentos.
• Únase a un grupo que se reúna regularmente en la comunidad; por ejemplo, un grupo que se reúne en una cafetería todas las mañanas para discutir eventos comunitarios.
• Aprenda a usar el transporte público.
• Tome clases de autodeterminación y participe en un grupo de autodefensa.
• Para los niños, brindar apoyo para asistir a un programa extraescolar diseñado para niños que no tienen discapacidades.
• Pagar para asistir a una clase o conferencia (pero no hotel, comidas, transporte a la conferencia o tarifas de guardería) hasta $1,000 por año. Esto no incluye tarifas de cuidado de niños, campamentos nocturnos, tarifas para programas de verano cuyo objetivo principal es el cuidado de niños o membresías.

Transición a la Comunidad

Los fondos comunitarios de transición son gastos de instalación únicos para que los adultos vivan en sus propios hogares. Puede ser útil si se muda de un centro de desarrollo estatal, un hogar grupal ICF-IID, un centro de enfermería u otro arreglo de vivienda con licencia (como un hogar grupal, un hogar de acogida o un hogar familiar alternativo) a un arreglo de vivienda donde usted es directamente responsable. para sus propios gastos de manutención. El contrato de arrendamiento debe estar a su nombre o el de su tutor o representante legal, o debe ser propietario de la vivienda. Los servicios comunitarios de transición pueden pagar los depósitos de seguridad, los muebles esenciales, las cubiertas de las ventanas, los artículos para la preparación de alimentos, las sábanas, las toallas y los depósitos para los servicios públicos, incluidos el teléfono, la electricidad, la calefacción y el agua. La transición comunitaria solo se puede usar una vez. El límite de la exención de NC Innovations para este servicio es de $5,000 durante 5 años.

Servicios de Crisis

Los servicios de crisis lo ayudan si una situación es una amenaza para su salud y seguridad o la salud y seguridad de los demás. Este servicio podría ayudarlo si corre el riesgo de perder su trabajo, su hogar u otra actividad importante en su vida, y ayudar a evitar que necesite una colocación institucional u hospitalización. Los servicios de crisis están disponibles para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Hay 3 tipos de servicios de crisis que pueden ayudarlo:

1. Intervención y estabilización de crisis: personal capacitado está disponible para brindarle servicios de primera respuesta en caso de crisis. Pueden ayudarlo a identificar el tipo de ayuda que necesita, comunicarse con otras agencias para que lo ayuden y ayudar al personal o a los cuidadores a trabajar con usted durante la crisis.
2. Consulta de crisis: Psicólogos o asociados psicológicos están disponibles para usted si tiene comportamientos desafiantes que han resultado en una situación de crisis que requiere el desarrollo de un plan integral de crisis.
3. Crisis fuera del hogar: un servicio a corto plazo que puede ayudarlo si experimenta una crisis y requiere un período de apoyo regular. El servicio se lleva a cabo en un centro con licencia o en un entorno de relevo en un hogar privado con licencia, separado de su arreglo de vivienda.

Apoyos Diurnos

Los apoyos diurnos lo ayudan a obtener, mantener o mejorar la socialización y las habilidades de la vida diaria y son una opción para un día significativo. Los apoyos diurnos son proporcionados por programas diurnos autorizados e instalaciones de cuidado infantil autorizadas. Si recibe apoyo diurno, su proveedor de apoyo diurno es responsable de transportarlo desde su hogar hacia y desde el centro de apoyo diurno. Por lo general, recibe servicios de apoyo diurno en un grupo. Los servicios de apoyo uno a uno están disponibles solo si tiene necesidades especiales que requieren apoyo individual.

Modificaciones de Hogar

Las modificaciones en el hogar son cambios físicos en el hogar privado donde vive o vivirá, y de propiedad suya o de su familia (incluida su familia de crianza, si corresponde) que son necesarios para proteger su salud, bienestar y seguridad o para ayudarlo a ser más independiente. Las adaptaciones no pueden agregar pies cuadrados totales a su hogar y están limitadas a $50,000 durante la duración de la exención de NC Innovations (el límite incluye equipos y suministros de tecnología de asistencia).

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Bienes y Servicios Individuales

Los bienes y servicios individuales están disponibles para usted si usted mismo dirige 1 o más servicios a través de la opción de servicios dirigidos a personas y familias. El costo está limitado a $2,000 cada año. Incluyen servicios, equipos o suministros que abordan una necesidad identificada en su ISP y cumplen con los siguientes requisitos:

• El artículo o servicio disminuiría su necesidad de otros servicios de Medicaid; Y/O
• Promover la inclusión en su comunidad; Y/O
• Aumentar su seguridad en el entorno de su hogar; Y
• No tiene los fondos para comprar el artículo o servicio.

Educación de Apoyos Naturales

La educación sobre los apoyos naturales puede ser auto dirigida.

La educación de apoyos naturales brinda capacitación a su familia y a su red de apoyos naturales para educarlos y capacitarlos sobre la naturaleza y el impacto de su discapacidad, sobre las estrategias para ayudarlo y los equipos y suministros especializados que utiliza.

Este servicio también pagará hasta $1,000 por cuotas de inscripción y materiales relacionados con la asistencia a conferencias y clases por parte de su cuidador principal que ayuden a su cuidador a desarrollar habilidades para ayudarlo a tener un mayor acceso a la comunidad.

Pariente/Tutor Legal Como Proveedor de Apoyo Directo

Los parientes o tutores legales que viven con usted pueden brindar apoyo pagado para ayudarlo a quedarse en casa. Deben tener 18 años o más. Su pariente o tutor legal puede brindarle servicios de vida y apoyo en la comunidad como parte de la exención de innovación de Carolina del Norte. Su Coordinador de Cuidados trabajará con su pariente o tutor legal y supervisará su atención para asegurarse de que esté recibiendo los servicios que necesita.

Existen limitaciones para su pariente o tutor legal como su proveedor de apoyo directo, que incluyen, pero no se limitan a:

• Su pariente debe estar emparentado con usted por sangre o matrimonio.
• Su pariente debe vivir en la misma casa que usted.
• Su pariente o tutor legal no puede No proporcione más de 40 horas de servicio por semana a menos que pueda probar que los servicios que necesita no están disponibles por ningún otro proveedor.

Apoyos Residenciales

Los apoyos residenciales son actividades de formación, asistencia y supervisión diseñadas individualmente. Los apoyos residenciales se brindan en entornos residenciales comunitarios con licencia o sin licencia que incluyen hogares grupales y hogares de vida familiar alternativos. Los apoyos residenciales incluyen:

• Servicios de habilitación que lo ayudan a desarrollar, mejorar y mantener habilidades de autoayuda, administración general del hogar, habilidades de preparación de comidas, habilidades de administración financiera personal y habilidades de socialización.
• Asistencia y apoyo en las actividades de la vida diaria para garantizar su salud y seguridad.
• Transporte hacia/desde su residencia y actividades comunitarias/programas diurnos autorizados.

Relevo (Individual, Grupal, Enfermería, Instalación)

Los servicios de relevo pueden ser auto dirigidos.

Los servicios de relevo se brindan a corto plazo y le brindan apoyo cuando su apoyo natural no está disponible. Proporcionan un descanso para su cuidador principal y pueden programarse o brindar apoyo cuando ocurre una emergencia. El relevo puede incluir servicios dentro y fuera del hogar, y puede incluir atención durante la noche, durante el fin de semana o atención de emergencia (si ocurre una emergencia familiar).

Servicios de Consulta Especializada

Los servicios de consulta especializada brindan capacitación y ayuda en un área de especialidad. Las áreas de especialidad son psicología, intervención conductual, logopedia, recreación terapéutica, comunicación aumentativa, equipos de tecnología de asistencia, terapia ocupacional, fisioterapia y nutrición. Los miembros de la familia y otros cuidadores pagados o no pagados son capacitados por un profesional certificado, con licencia y/o registrado o por un profesional calificado en tecnología de asistencia para llevar a cabo intervenciones terapéuticas, aumentar la eficacia de la terapia especializada y participar en las reuniones de su equipo. Este servicio es muy importante ya que puede ayudar a su familia, cuidadores y proveedores de servicios pagados a aprender cómo brindarle los apoyos adecuados.

Servicios de Empleo con Apoyo (Seguimiento Inicial y a Largo Plazo)

El empleo con apoyo puede ser auto dirigido.

Los servicios de empleo con apoyo lo ayudan a elegir, obtener y mantener un trabajo en entornos con personas que no tienen discapacidades. Antes de que pueda obtener servicios de empleo con apoyo financiados por la exención de NC Innovations, primero debe usar cualquier servicio que le ofrezca la rehabilitación vocacional.

Los servicios de empleo con apoyo incluyen:

• Capacitación previa al trabajo para prepararlo para comenzar a trabajar y puede incluir asesoramiento profesional, observación de trabajos, ayuda para usar recursos educativos, capacitación en preparación de currículums, habilidades para entrevistas de trabajo y ayuda para aprender las habilidades necesarias para mantener el trabajo.
• Capacitación y apoyo para conseguir empleo en un grupo como un enclave o cuadrilla móvil (grupos de trabajadores con discapacidad que trabajan en una empresa en la comunidad).
• Ayudarlo a iniciar y administrar una pequeña empresa de su propiedad.
• Formación y apoyo para completar la formación laboral o mantener el empleo.
• Transporte entre trabajo/casa o entre actividades relacionadas con el empleo.
• Consulta con su empleador para abordar cualquier problema o necesidad que pueda tener.

Vida con Asistencia

Los servicios de vida asistida le permiten vivir en su propia casa con apoyo que se adapta a sus necesidades individuales. Puedes elegir quién vive contigo (hasta 2 personas más) y cómo quieres ayuda. El objetivo de este servicio es que vivas de forma independiente, por lo que no puedes vivir con familiares, salvo ciertas excepciones. Este servicio tampoco puede pagar su alquiler o alojamiento y comida a menos que pague por un cuidador residente.

Los servicios de vivienda con apoyo incluyen:

• Asistencia directa con las actividades diarias, las tareas del hogar, la gestión del presupuesto, la asistencia a citas y el desarrollo de habilidades sociales.
• Actividades de formación, supervisión y asistencia para ayudarle a participar en la vida del hogar o de la comunidad.
• Ayuda con el seguimiento de su salud y condición física.
• Ayuda con el transporte, las emergencias que requieren ambulancias y el uso de dispositivos que lo ayudan a moverse.

Modificaciones de Vehículos

Las modificaciones de vehículos son dispositivos, servicios o controles que pueden ayudarlo a aumentar su independencia o seguridad física al permitir su transporte seguro dentro y alrededor de la comunidad. Se incluye la instalación, reparación, mantenimiento y capacitación en el cuidado y uso de las modificaciones del vehículo. Usted o su familia deben poseer o arrendar el vehículo que se modifica. Las modificaciones no incluyen el costo del vehículo ni el arrendamiento. Las modificaciones incluyen reemplazos de manijas de puertas; modificaciones de puertas; instalar un techo elevado; dispositivos de elevación; dispositivos para asegurar sillas de ruedas o scooters; dispositivos adaptados de dirección, aceleración, señalización y frenado; pasamanos y barras de apoyo; modificaciones de asientos; descenso del suelo del vehículo; y modificaciones de seguridad/protección. Las modificaciones del vehículo están limitadas a $20,000 durante la duración de la exención de NC Innovations (5 años).

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Seguimiento a Sus Servicios

Su administrador de cuidados es responsable de monitorear su Plan de apoyo individual (ISP) centrado en la persona, incluidos todos sus servicios de exención y todos los demás servicios de Medicaid que se le brindan, y su salud y seguridad en general. El monitoreo se llevará a cabo en todas las configuraciones de servicio y en un horario establecido en su ISP.

¿Qué Supervisa Su Administrador Cuidados?

Su administrador de cuidados supervisa que:

• Los servicios se proporcionan tal como están escritos en su ISP.
• Puede acceder a los servicios.
• Los problemas que ocurren se identifican y abordan.
• Los servicios satisfacen sus necesidades.
• Se implementan planes de dotación de personal de respaldo.
• Está sano y seguro.
• Se le ofrece la libre elección de proveedores de la red.
• Se han abordado sus necesidades de servicio sin exención.

Métodos de Seguimiento

• Contacto cara a cara con usted y su equipo de atención.
• Contacto telefónico con usted y su equipo de atención.
• Observación de servicios.
• Revisión de documentación y facturación.

Seguimiento Individual Programado del Administrador de Cuidados

• Si es nuevo en la exención de NC Innovations, recibe al menos visitas mensuales en persona durante los primeros 6 meses y luego según el cronograma de su ISP, no menos de una vez al trimestre.
• Si sus servicios son proporcionados por tutores y parientes que viven en su hogar, recibe visitas en persona por lo menos una vez al mes.
• Si vive en un programa residencial, recibe al menos visitas mensuales en persona.
• Si elige auto dirigir (opción de servicios dirigidos por la persona y la familia) sus servicios, recibe al menos visitas mensuales en persona.
• Si no está incluido en una de las categorías anteriores, recibirá visitas en persona según el cronograma de su ISP, no menos de una vez por trimestre.
• Si no recibe una visita en persona durante el mes, su administrador de cuidados se comunicará con usted por teléfono.

Preocupaciones sobre Abuso, Negligencia y Explotación

Su salud y seguridad son muy importantes. Debe poder llevar su vida sin miedo al abuso o la negligencia de otros o de que alguien se aproveche de usted (explotación). Cualquier persona que sospeche cualquier acusación de abuso, negligencia o explotación de un niño (menor de 17 años) o un adulto discapacitado debe informar estas inquietudes al Departamento de Servicios Sociales (DSS) local. Visite el sitio de web del Directorio de Oficinas Locales del Departmento de Servicios Sociales. También hay reglas de que nadie será castigado por hacer un informe cuando el reportero está preocupado por la salud y la seguridad de una persona.

Los proveedores deben informar cualquier inquietud de abuso, negligencia o explotación de un niño o adulto discapacitado por parte de un personal sin licencia para una posible investigación al DSS Local y la sección Health Care Personnel Registry Section de North Carolina Division of Health Service Regulation. El proveedor también tomará medidas para garantizar la salud y la seguridad de las personas que reciben los servicios.

Para obtener información adicional sobre cómo informar inquietudes, comuníquese con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marque 711 para TTY.

Elegibilidad Continua para los Participantes de la Exención NC Innovations

Como participante de la exención de NC Innovations, ya pasó por un proceso de elegibilidad inicial. Para permanecer en el programa, debe continuar cumpliendo con ciertos criterios clínicos y financieros. Esta sección proporciona información sobre la elegibilidad clínica y de Medicaid en curso.

Elegibilidad Clínica

• No debe vivir en un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales (ICF-IID siglas en inglés) pero debe seguir requiriendo el nivel de cuidados de ICF-IID.
• Debe continuar necesitando y utilizando uno o más de los servicios o apoyos ofrecidos bajo la exención de NC Innovations mensualmente.
• Debe poder mantener su salud, seguridad y bienestar en la comunidad con los servicios de exención de NC Innovations.
• Debe residir en un entorno calificado en el que se puedan brindar los servicios de exención de NC Innovations.

Las evaluaciones clínicas continuas de elegibilidad se realizan anualmente y según sea necesario debido a cambios en sus circunstancias. Es importante que brinde información sobre los cambios en sus circunstancias. Los cambios que afectan uno o más de los criterios de elegibilidad clínica también pueden afectar su elegibilidad para el programa de exención de NC Innovations. Si pierde la elegibilidad para la exención de NC Innovations, su elegibilidad finalizará el último día del mes en que cambió su elegibilidad clínica.

Para obtener información adicional sobre la elegibilidad clínica, comuníquese con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marque 711 para TTY.

Elegibilidad de Medicaid

Además de continuar cumpliendo con la elegibilidad clínica, debe continuar cumpliendo con la elegibilidad de Medicaid para permanecer en la exención.

Es importante que proporcione al Departamento de Servicios Sociales (DSS) local toda la información que necesitan para actualizar su elegibilidad para Medicaid, y que lea y responda todas las cartas que le envíen. También es importante informar a su administrador de cuidados sobre cualquier cambio de dirección, ya que este cambio puede afectar la elegibilidad para Medicaid y sus servicios de exención de NC Innovations. Su administrador de cuidados y su DSS local le informarán si una mudanza afectará su elegibilidad para Medicaid y su inscripción en Trillium. Sus servicios de exención de NC Innovations se trasladarán con usted por todo Carolina del Norte.

Para obtener información adicional y preguntas que tenga sobre la elegibilidad de Medicaid, comuníquese con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marque 711 para TTY.

Entornos Residenciales donde los Servicios de la Exención NC Innovations pueden ser Brindados

Debe continuar viviendo en casas privadas o entornos residenciales que cumplan con los criterios de la exención de NC Innovations

Salir de la Exención de NC Innovations

Los participantes de la exención de NC Innovations pueden optar por abandonar la exención de NC Innovations en cualquier momento. Si desea dejar Trillium y pasar a otra opción de atención médica de Medicaid, primero debe dejar la exención de NC Innovations. Para obtener más información, comuníquese con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marque 711
para TTY.

Hay razones por las que debe abandonar la exención de NC Innovations incluso cuando no solicita la salida, que incluyen:

• Ya no es elegible para Medicaid.
• Su Plan de Apoyo Individual (ISP) no está aprobado. (Esto puede ser apelado.)
• Usted elige vivir en una instalación o entorno que no es un entorno calificado para los servicios de exención de NC Innovations.
• Está hospitalizado por más de 30 días.
• Se muda fuera del estado.
• No utiliza al menos 1 servicio de exención de NC Innovations (que no sea tecnología de asistencia, transición comunitaria, modificaciones en el hogar, modificaciones en el vehículo o relevo) cada mes.
• Ya no cumple con los centros de atención intermedia para personas con elegibilidad para ICF-IID. (Esto puede ser apelado.)

Cuando deba abandonar la exención de NC Innovations cuando no solicitó irse, la agencia que cancela su inscripción en la exención de NC Innovations, Medicaid o ambos le otorga a usted o a su tutor legal por escrito los derechos de apelación. Para la mayoría de las desafiliaciones, la fecha de vigencia es el último día del mes.

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Additional Resources

Otras Exenciones Estatales que Pueden Satisfacer sus Necesidades

Su administrador de cuidados puede ayudarlo si tiene preguntas sobre cualquiera de las otras exenciones de Carolina del Norte. Puede recibir fondos de solo 1 exención a la vez. Otras renuncias son:

• CAP/C: Community Alternatives Program for Children proporciona una alternativa a la atención en centros de enfermería y hospitales para personas de hasta 21 años que viven en una residencia privada, que tienen necesidades médicas complejas (médicamente frágiles) y que han sido declaradas en Disability Determination Services.
• CAP/DA: Community Alternatives Program for Disabled Adults DA brinda una alternativa a la atención en un centro de enfermería para personas con discapacidades mayores de 18 años que viven en una residencia privada.

Otros servicios que Pueden Satisfacer sus Necesidades

Si cancela su inscripción en la exención de NC Innovations, debe preguntarle a su administrador de cuidados acerca de otros servicios para los que puede ser elegible y que podrían satisfacer sus necesidades. Los servicios disponibles variarán de una persona a otra, ya que algunas personas ya no tendrán cobertura de Medicaid cuando cancelen su inscripción en la exención de NC Innovations. Su DSS local) le informará si continuará teniendo cobertura de Medicaid.

Maneras de Compartir Experiencias con la Exención de NC Innovations

Trillium quiere saber sobre sus experiencias al obtener los servicios de exención de NC Innovations y sobre las formas en que Trillium puede asegurarse de que esté satisfecho con los servicios que está recibiendo. Puede comunicarse con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marcar 711 para TTY para compartir sus experiencias.

También puede participar en el Grupo de partes interesadas de la exención de NC Innovations de Trillium que se reúne cada 3 meses y compartir sus ideas para mejorar la prestación de los servicios de exención de NC Innovations. Tendrá la oportunidad de reunirse con participantes, familias, proveedores y otras personas de la exención de NC Innovations durante estas reuniones. Comuníquese con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o marque 711 para TTY para obtener más información sobre cómo puede participar.

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Abbreviations and Acronyms

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Key Words Used in this Handbook

A medida que lea este manual, es posible que vea algunas palabras nuevas. Esto es lo que queremos decir cuando los usamos.

Apelación: si el plan de salud toma una decisión con la que usted no está de acuerdo, puede pedirles que la revisen. Esto se llama una "apelación". Solicite una apelación cuando no esté de acuerdo con que se le niegue, reduzca, suspenda o limite su servicio de atención médica. Cuando solicite una apelación a su plan, obtendrá una nueva decisión dentro de los 30 días. Esta decisión se denomina “resolución”. Las apelaciones y las quejas son diferentes.

Plan personalizado de salud del comportamiento y discapacidades intelectuales y/o del desarrollo (DID): un plan de salud de atención administrada de Carolina del Norte que brinda a los miembros de Medicaid servicios para satisfacer sus necesidades de atención médica y atención adicional para la salud del comportamiento, discapacidades intelectuales/del desarrollo (DID). y lesiones cerebrales traumáticas (LCT). El plan personalizado de salud conductual y discapacidad intelectual/del desarrollo (DID) cubre servicios adicionales que no están disponibles en los planes estándar.

Beneficiario: una persona que recibe Medicaid.

Coordinación de Cuidados: un servicio en el que un Coordinador de Cuidados o administrador de cuidados ayuda a organizar sus objetivos de salud e información para ayudarlo a lograr una atención más segura y eficaz. Estos servicios pueden incluir, entre otros, la identificación de las necesidades de servicios de salud, la determinación del nivel de atención, la atención de servicios y recursos de apoyo adicionales o el control de la asistencia al tratamiento.

Administración de los cuidados: un servicio en el que un administrador de la atención puede ayudarlo a alcanzar sus objetivos de salud al coordinar sus servicios médicos, sociales y de salud conductual y ayudarlo a encontrar acceso a recursos como transporte, alimentos saludables y vivienda segura.
Administrador de cuidados: un profesional de la salud que puede ayudarlo a alcanzar sus objetivos de salud al coordinar sus servicios médicos, sociales y de salud conductual y ayudarlo a encontrar acceso a recursos como transporte, alimentos saludables y vivienda segura.

Los participantes de la Exención NC Innovation también tienen capacitación especial para respaldar los servicios de exención, como el seguimiento del progreso de las metas en el Plan de apoyo individual (ISP), hacer recomendaciones y remitir para servicios adicionales o diferentes y cantidades de servicios y apoyos en función de sus hallazgos. los administradores de atención también supervisan el cumplimiento de la exención.

Queja: Insatisfacción con su plan de salud, proveedor, atención o servicios. Comuníquese con su plan y dígales que tiene una "queja" sobre sus servicios. Las quejas y apelaciones son diferentes.

Ayuda Comunitaria: Organizaciones que brindan apoyo a una persona. Los apoyos comunitarios pueden incluir organizaciones de defensa, organizaciones de servicio comunitario, organizaciones religiosas, organizaciones cívicas y/u organizaciones educativas.

Departamento de Salud y Servicios Humanos (NCDHHS): La agencia estatal que incluye NC Medicaid (División de Beneficios de Salud), División de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias, la División Estatal de Servicios Sociales, la División de Servicios para Adultos y Personas Mayores y otras agencias de salud y servicios humanos. Visite el sitio web del NCDHHS.

Equipo médico duradero: Ciertos artículos (como un andador o una silla de ruedas) su médico puede ordenarlos para que los use en casa si tiene una enfermedad o una lesión.

Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT siglas en inglés): un beneficio de Medicaid que brinda servicios de atención médica integrales y preventivos para niños menores de 21 años que están inscritos en Medicaid. Cuando los niños necesitan atención médica, los servicios no están limitados por las políticas de cobertura de Trillium. Medicaid se asegura de que los miembros menores de 21 años puedan obtener la atención médica que necesitan, cuando la necesitan, incluidos los servicios de atención médica para prevenir futuras enfermedades y condiciones médicas. El beneficio de EPSDT no se aplica a los servicios recibidos a través de la exención de NC Innovations.

Servicios excluidos: Servicios cubiertos por el programa NC Medicaid Direct, pero no por su plan de salud. Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid.

Servicios y dispositivos de habilitación: servicios de cuidados médicos que lo ayudan a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria.

Opción de cuidados médicos: las opciones de atención médica incluyen planes estándar, planes personalizados, opción tribal ECBI y NC Medicaid Direct. Estas opciones se basan en el beneficiario individual.

Seguro médico: un tipo de cobertura de seguro que ayuda a pagar sus costos médicos y de salud. Su cobertura de Medicaid es un tipo de seguro.
Plan de salud (o Plan): La organización que le brinda servicios de atención médica.

Hospitalización: Ingreso en un hospital para tratamiento que dura más de 24 horas.

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Exención Innovations: Programa federal especial diseñado para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidades intelectuales y/o del desarrollo (DID) que prefieren obtener servicios y apoyos a largo plazo en su hogar o comunidad en lugar de en un entorno institucional

Institución: A los efectos de la exención de NC Innovations, una "institución" es un centro residencial que tiene licencia y está financiado como Centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales (ICF-IID siglas en inglés). Los fondos de la exención de NC Innovations no se pueden utilizar en una institución, incluyendo los centros de cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (ICF-IID), hospitales, centros de enfermería especializada y centros estatales de desarrollo.

Centro de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidades Intelectuales (ICF-IID siglas en inglés): Centro que brinda apoyo residencial, médico y de otro tipo a personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo que tienen problemas médicos o de comportamiento.

Departamento Local de Servicios Sociales (DSS siglas en inglés): La agencia pública local (condado) responsable de determinar la elegibilidad para Medicaid, y otros programas de asistencia.

Administración de Cuidados: un programa de atención médica en el que Carolina del Norte tiene contratos con planes de salud, llamados organizaciones de atención administrada (MCO), para organizar servicios integrados y coordinados de salud física y conductual y otros servicios de salud para los beneficiarios de Medicaid. En Carolina del Norte, existen 3 tipos de planes de administración de cuidados.

Medicaid: Medicaid es un programa de cobertura de salud que ayuda a familias o personas que tienen bajos ingresos o problemas médicos graves. Se paga con dólares federales, estatales y del condado y cubre muchos servicios de salud física, salud conductual y DID que pueda necesitar. Debe presentar su solicitud a través del Departamento de Servicios Sociales de su localidad. Cuando califica para Medicaid, tiene derecho a ciertos derechos y protecciones.

Necesario desde el punto de vista médico: Servicios, tratamientos o suministros médicos que se necesitan para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas y que cumplen con los estándares médicos aceptados.

Servicios para afiliados y beneficiarios: un número de teléfono al que puede llamar para hablar con alguien y obtener ayuda cuando tenga una pregunta. El número de Trillium es 1-877-685-2415.

Nivel de cuidados de la exención de NC Innovations: la herramienta utilizada para determinar la cantidad mínima de ayuda que una persona puede necesitar para recibir servicios en un entorno institucional bajo el plan estatal de Medicaid. Las personas deben cumplir con el nivel de atención del Centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales para cumplir con el nivel de atención de exención de NC Innovations.

NC Medicaid (Agencia Estatal de Medicaid): La agencia que administra los programas de atención médica, los beneficios de farmacia y los servicios de salud conductual de Medicaid.

Red (o red de proveedores): un grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros profesionales de la salud que tienen un contrato con su plan de salud para brindar servicios de atención médica a los miembros.

Proveedor de la red: Un proveedor que está en la red de proveedores de su plan de salud.

Apoyos no pagados: Personas que brindan apoyo, cuidado y asistencia a una persona con discapacidad sin pago por ese apoyo. Los apoyos no remunerados pueden incluir padres, cónyuges, hermanos, hijos, familiares, vecinos, miembros de la iglesia o compañeros de trabajo.

Participante/Persona/afiliado: La persona que está aprobada para recibir servicios bajo la exención de NC Innovations.

Médico: Persona habilitada para ejercer la medicina.

Plan (o Trillium): La compañía que le brinda servicios de atención médica.

Proveedor de cuidados primarios o médico de cuidados primarios (PCP): Su proveedor de atención primaria (PCP) es el médico o la clínica donde recibe su atención primaria (vacunas, visitas de bienestar, visitas por enfermedad, visitas para ayudarlo a controlar una enfermedad como la diabetes). Su PCP también debe estar disponible fuera del horario de atención y los fines de semana para brindarle asesoramiento médico. También lo derivan a especialistas (cardiólogos, proveedores de salud del comportamiento) si lo necesita. Su PCP debe ser su primera llamada de atención antes de ir al departamento de emergencias.

Acuerdo de vivienda privada: la casa que una persona posee o alquila a su nombre o la casa donde un participante de la exención de NC Innovations reside con su cónyuge, otros familiares o amigos. Un arreglo de vivienda (casa o apartamento) que es propiedad o está alquilado por un proveedor de servicios no es una residencia privada.

Red de proveedores: Agencias o profesionales bajo contrato con [Trillium] para brindar servicios autorizados a personas elegibles.
Registro de necesidades insatisfechas: una lista de personas que están esperando los fondos de exención de NC Innovations para necesidades identificadas.

Servicios y dispositivos de rehabilitación y terapia: servicios y equipos de atención médica que lo ayudan a recuperarse de una enfermedad, accidente, lesión o cirugía. Estos servicios pueden incluir terapia física o del habla.

Centro de Enfermería Especializada (SNF siglas en inglés): Un centro que brinda atención de enfermería especializada y servicios relacionados para los residentes que requieren atención médica o de enfermería; o servicios de rehabilitación para personas lesionadas, discapacitadas o enfermas.
 
Plan Estándar: Un Plan Estándar es un plan de salud de NC Medicaid que ofrece salud física, farmacia, administración de la atención y servicios básicos de salud mental y uso de sustancias para los miembros. Los planes estándar ofrecen servicios adicionales para los afiliados que califican. Algunos servicios agregados pueden ser diferentes para cada Plan Estándar.

Centro Estatal de Desarrollo: Un Centro de cuidados intermedios (institución) operado por el estado que brinda servicios de salud y habilitación a personas con discapacidades intelectuales y/u otras discapacidades del desarrollo.

Cuidados Personalizados Administración de Cuidados: administración de cuidados para afiliados inscritos en planes personalizados de DID, salud conductual y están coordinados por un administrador de cuidados que puede ayudar a las personas con necesidades de salud conductual, discapacidad intelectual y del desarrollo y/o lesiones cerebrales traumáticas. El administrador de cuidados trabaja con usted y un equipo de profesionales médicos y familiares u otros cuidadores aprobados para considerar sus necesidades únicas relacionadas con la salud y encontrar los servicios que necesita en su comunidad.

Exención para Lesión Cerebral Traumática (TBI Waiver): programa federal especial que brinda servicios y apoyos a largo plazo para permitir que las personas que sufrieron una lesión cerebral traumática (LCT) en o después de cumplir 18 años permanezcan en sus hogares y comunidades. El Plan a medida que brinda servicios en los condados de Cumberland, Durham, Johnston y Wake administra este programa especial. La Exención NC TBI no opera en todas las áreas geográficas del Estado.

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Apéndice A

Responsabilidades de los Participantes de la Exención NC Innovations

Responsabilidades del Beneficiario de la Exención NC Innovations

Entiendo que la inscripción en la exención de NC Innovations es voluntaria. También entiendo que, si me inscribo, recibiré servicios de Exención en lugar de servicios en un Centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (ICF-IID). Mi elegibilidad para Medicaid debe continuar en Carolina del Norte para que siga siendo elegible para la exención de NC Innovations y debo seguir cumpliendo con todos los demás criterios de elegibilidad para la exención.

• Entiendo que al aceptar los fondos de exención de NC Innovations, es porque tengo la necesidad de los servicios de exención para evitar la necesidad inmediata de servicios en las instalaciones de ICF-IID.
• Entiendo que para mantener mi elegibilidad para esta exención necesito el suministro de al menos 1 servicio de exención mensual y que si no uso un servicio de exención mensual pondré en peligro mi elegibilidad continua para la exención de NC Innovations. Se ha determinado que los servicios aprobados en mi Plan de Apoyo Individual son necesarios para mejorar/apoyar mi discapacidad.
• Entiendo que los beneficiarios de la exención de NC Innovations viven en casas privadas o en instalaciones residenciales que cumplen con los requisitos de la exención y los servicios también deben cumplir con las características del hogar y la comunidad definidas en la exención.
• Entiendo que si elijo mudarme a un centro que tenga más de 6 camas o que no cumpla con las características de hogar y comunidad definidas en la exención durante mi participación en la exención, ya no seré elegible para la exención.
• Entiendo que el total de mis servicios de exención no puede exceder los $135,000 cuando ingrese la exención (a menos que esté utilizando el Nivel 3 de Vida Asistida).
• Entiendo que, en cualquier momento durante el año de mi plan, el total de mis servicios de exención no puede exceder $135,000 o ya no seré elegible para la exención. La única excepción es que las personas que utilicen el Nivel 3 de vivienda asistida pueden solicitar servicios médicamente necesarios que excedan el límite típico de exención de $135,000.
• Entiendo que, si escogo la exención de NC Innovations, tendré un Plan de apoyo individual (ISP) desarrollado que refleje los servicios para satisfacer mis necesidades. Mi Coordinador de Cuidados me explicará el proceso de planificación y la implementación de mi Guía de Presupuesto Individual. Mi ISP se volverá a desarrollar anualmente antes de mi mes de nacimiento. Entiendo que la exención de NC Innovations brindará servicios de acuerdo con mi ISP.
• Entiendo que es posible que deba pagar un deducible mensual de Medicaid si eso es parte de mi elegibilidad financiera para los servicios de exención. Mi Coordinador de Cuidados puede ayudarme a obtener información sobre los deducibles de Medicaid del Departamento de Servicios Sociales de mi localidad.
• Entiendo que cooperaré en el proceso de evaluación para incluir, entre otros, la Escala de intensidad de apoyo (SIS®) con una frecuencia no menor a cada 2 años; Evaluación de necesidades de soporte/riesgos de NC Innovations; y Nivel de Atención. Entiendo que la evaluación SIS es un requisito y el incumplimiento puede resultar en la terminación de los servicios de exención de Innovations.
• Entiendo que mi ISP será monitoreado y revisado por mi Coordinador de Cuidados, y que puedo comunicarme con mi Coordinador de Cuidados en cualquier momento si tengo preguntas sobre mi ISP, Presupuesto Individual o los servicios que recibo.
• Entiendo que tengo derecho a elegir un proveedor dentro de la red de proveedores de Trillium.
• Entiendo que debo reunirme con mi Coordinador de Cuidados para las actividades de coordinación de cuidados en el hogar y/o en todos los entornos donde se brindan los servicios. El Coordinador de Cuidados programará reuniones con la frecuencia necesaria para garantizar la implementación adecuada del servicio y que se satisfagan las necesidades del beneficiario. También puedo solicitar reuniones.
• Entiendo que debo notificar al Coordinador de Cuidados de cualquier inquietud con respecto a los servicios prestados.
• Entiendo que debo notificar adecuadamente al Coordinador de Cuidados de cualquier cambio de dirección, número de teléfono, estado del seguro y/o situación financiera antes o inmediatamente después del cambio.
• Entiendo que estoy obligado a dar notificación adecuada al Coordinador de Cuidados de cualquier cambio de comportamiento o de medicamentos, así como cualquier cambio en la condición de salud.
• Entiendo que debo asistir a las citas establecidas por el Departamento de Servicios Sociales (DSS) para determinar las renovaciones de Medicaid para asegurar mi elegibilidad continua para Medicaid.
• Entiendo que se me proporcionará una copia información educativa sobre la exención de NC Innovations para ayudarme a comprender los servicios disponibles a través de la exención de NC Innovations y las pautas que deben seguirse para garantizar la elegibilidad continua.
• Entiendo que Trillium es responsable de asegurar que una red adecuada de agencias proveedoras esté disponible para promover la elección del beneficiario.
• Entiendo que Trillium pondrá a disposición un Coordinador de Cuidados para brindar apoyo de coordinación de cuidados que incluye:
  1. Evaluación para determinar las necesidades de servicio que incluye, entre otros, la Evaluación de necesidades de apoyo/riesgos de NC Innovations.
  2. Trabajar con el Equipo de Planificación de Apoyo Individual para coordinar y documentar el Plan de Apoyo Individual (ISP).
  3. Solicitar servicios que sean solicitados por el beneficiario.
  4. Dar a conocer a los beneficiarios el monto de su Presupuesto Individual y el proceso seguido para establecer este presupuesto y realizar los cambios necesarios, así como el derecho a solicitar servicios en exceso de su presupuesto.
  5. Supervisar todos los servicios autorizados para garantizar que se brinden según lo descrito en el ISP y que satisfagan las necesidades del beneficiario.
  6. Ayudar al beneficiario con la coordinación de beneficios a través de Medicaid y otras fuentes para incluir, si es necesario, la vinculación con el Departamento de Servicios Sociales local con respecto a la coordinación de los deducibles de Medicaid.
  7. Responder a cualquier queja o inquietud y llegar a una resolución dentro de los 30 días posteriores a la queja con respecto a los servicios de NC Innovations.
  8. Promover el empoderamiento del beneficiario para liderar la mayor parte de su Planificación de apoyo individual, la toma de decisiones con respecto al uso de dólares de exención y la supervisión de los servicios de exención que elija.
  9. Obtener una orden del médico del beneficiario para todos los suministros médicos y equipos especializados necesarios.
  10. Apoyar al beneficiario en la obtención de toda la información necesaria para hacer una elección informada de proveedor dentro de la red de Trillium, incluida la notificación al Departamento de administración de la red de Trillium si se necesitan proveedores fuera de la Red actual de Trillium.

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Apéndice B

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