CONTENIDO

Cómo Funciona el Plan Personalizado

Ayuda del Servicios al Afiliado y Beneficiario

Para Personas con Discapacidades Auditivas, Visuales o del Habla

• Para Personas con Pérdida Auditiva
• Para Personas con Pérdida de Visión
• Para Personas con Discapacidad del Habla
• Para Personas con Múltiples Discapacidades
• Otras Ayudas Especiales y Servicios Para Personas con Discapacidades

Su Tarjeta de Identificación de Medicaid

Cómo Elegir su Proveedor de Cuidados Primario (PCP)

• Si su proveedor abandona la red de nuestro plan de salud

Cómo Cambiar a Su PCP

Cómo Obtener un Cuidado de Salud Regular

Cómo Obtener Cuidados Especializados—Referimientos

• Referimiento para Proveedores Fuera de la Red
• Proveedores Fuera de la Red

Obtenga estos Servicios de Trillium sin Referimiento

• Cuidados Primarios
• Servicios de Salud Conductual
• Pruebas de Niños 
• Servicios Local del Departamento de Salud
• Planificación Familiar
• Emergencias
• Cuidados Urgentes
• Cuidados de Salud de la Mujer

Cuidados Fuera de Carolina del Norte y de los Estados Unidos

Sus Beneficios

Servicios Cubiertos por la Red de Trillium

• Cuidados de Salud Regular
• Cuidados de Maternidad
• Cuidados de Hospital
• Servicios de Salud Conductual (Salud Mental y Trastorno de Uso de Sustancia)
• Servicios de Discapacidad Intelectual y/o del Desarrollo (DID)
• Servicios 1915(i)
• Servicios de Salud en el Hogar
• Servicios de Cuidado Personal
• Cuidado de Hospicio
• Cuidados de Visión
• Farmacia
• Cuidados de Emergencias
• Cuidado Especial
• Servicios de Hogares de Ancianos
• Servicios de Transportación
• Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS siglas en inglés)
• Planificación Familiar
• Otros Servicios Cubiertos
• Servicios Agregados
• Servicios en Lugar de (ILOS siglas en inglés)
• Servicios con Fondos Estatales
• Apoyo Adicional para Manejar su Salud (Administración de Cuidados Personalizados)
• Inclusión Comunitaria
• Desvío 
• Sistema de Cuidados

Ayuda con Problemas Más Allá de los Cuidados de Salud (Oportunidades Saludables)

Otros Programas Para Ayudarles a Mantenerse Saludable

• Programa de Prevención del Uso Indebido de Opioides
• Programa Pharmacy Lock-in

Beneficios Que Puede Obtener de Trillium o de un Proveedor Directo de Medicaid de Carolina del Norte

• Detección de VHI e ITS
• Detección, Diagnóstico Y Tratamiento Tempranos y Periódicos: El Beneficio de Salud de Medicaid para Afiliados Menores de 21 Años

Beneficios cubiertos por NC Medicaid Direct pero No por Su Plan de Salud Plan

Servicios NO Cubiertos

• Si le Llega una Factura

Copagos para Afiliados del Plan de Salud

• Copagos Si Usted Tiene Medicaid

Autorizaciones de Servicios y Acciones

• ¿Qué Sucede después Que Recibimos Su Solicitud de Autorización de Servicio?
• Solicitud de Autorización Previa para Niños Menores de 21 años
• Detalles Importantes sobre los Servicios Cubiertos por la Garantía Federal EPSDT
• Autorización Previa y Plazo de Tiempo
• Información de los Servicios para Afiliados y Beneficiarios
• Usted Puede Ayudar con las Políticas del Plan

Apelación de Servicios de Medicaid

• Apelaciones Aceleradas 
• Solicitudes Apelaciones Aceleradas por el Afiliado
• Solicitudes Apelaciones Aceleradas por Proveedores
• Plazos de Tiempo para las Apelaciones Estándar
• Decisiones de Apelaciones
• Audiencia Imparcial Estatal
• Continuación de los Beneficios Durante el Proceso de Apelación
• Apelaciones Durante su Transición Fuera de Trillium
• Si Tiene Problemas con Su Plan de Salud, Puede Presentar una Queja
• Resolviendo su Queja

Transición de Cuidados

• Sus Cuidados Cuando Cambia de Opciones o Proveedores de Cuidados Médicos

Afiliados Derechos y Responsabilidades

• Sus Derechos
• Sus Responsabilidades

Cambios en Su Opción de Cuidados Médicos (Cancelación Inscripción)

• Cómo Solicitar el Cambio al Plan Estándar
• Cómo Solicitar Cambiarse a un Plan Estándar Si Obtiene Ciertos Servicios
• Cómo Solicitar el Cambio a la Opción de Tribus EBCI o NC Medicaid Direct
• Cómo Solicitar Cambiarse Otra Vez al Plan Personalizado
• Solicitudes Aceleradas para Cambiar Opciones de Cuidados Médicos
• Decisiones Sobre Solicitudes de Cambio de Opciones de Cuidados Médicos
• Razones por la Cual Usted Tenga Que Abandonar Trillium
• Audiencias Imparciales Estatales para las Decisiones de Cancelación de la Inscripción

Directivas Anticipadas

• Testamento en VIda 
• Poder Notarial para el Cuidado de la Salud
• Instrucción Anticipada para el Tratamiento de Salud Mental
• Formularios que Puede Utilizar para Hacer una Directiva Anticipada

Preocupaciones Sobre Abuso, Abandono y Explotación

Fraude, Desperdicio y Abuso

Números de Teléfono Importantes

Mantenernos Informados

Ombudsman de Medicaid en Carolina del Norte

Guía de Referencia Rápida de Trillium Health Resources

Volver Arriba

Cómo Funciona el Plan Personalizado 

Bienvenido al Plan Personalizados (Tailored Plan) de Trillium. Trillium es un plan personalizado aprobado por Carolina del Norte. El Plan Personalizado es un tipo de plan de salud de cuidados administrados que brinda a los afiliados de Medicaid servicios integrados de salud física, farmacia, salud conductual, discapacidad intelectual y/o del desarrollo (DID) y lesiones cerebrales traumáticas (LCT) integradas para satisfacer sus necesidades de cuidados médicos. En este manual, "salud conductual" significa salud mental y trastornos por uso de sustancias.  

Somos un plan de cuidados médicos especiales con proveedores que tienen mucha experiencia ayudando a las personas que pueden necesitar cuidados de salud conductual, DID y/o LCT para mantenerse saludables. También brindamos servicios de administración de cuidados personalizados para trabajar con usted y un equipo de cuidados para mantenerlo lo más saludable posible y para asegurarnos de que sus servicios estén bien coordinados para satisfacer sus necesidades.

Muchos afiliados del Medicaid ahora reciben sus cuidados a través de la administración de cuidados. Los cuidados administrados funcionan como la casa central para coordinar sus necesidades de cuidados médicos. Como miembro de Trillium, usted tiene disponible todos los beneficios estándar de Medicaid, además de servicios adicionales de salud conductual, DID y LCT para ayudarlo a mantenerse saludable.

Trillium ofrece:

• Servicios de salud física
• Servicios de farmacia
• Ciertos servicios y apoyos de largo plazo
• Medicaid Cubre servicios de salud conductual, incluyendo 1915(i). Para obtener más información sobre estos servicios vea la sección servicios 1915(i).

Trillium ofrece a las personas elegibles:

• Servicios especializados de DID y la Exención Innovations
• Otros servicios con fondos estatales para la salud conductual, DID y LCT  

Como afiliado de Trillium, usted puede ser elegible para tener un administrador de cuidados que trabajará con sus proveedores de cuidados médicos para prestar especial atención a sus necesidades de cuidados por completo. El administrador de cuidados puede ayudarlo a asegurarse de que reciba cuidados médicos, de salud conductual, DID, LCT y cuidado adicional más allá de las necesidades médicas que usted pueda necesitar, como ayuda con la vivienda o asistencia de alimentos.

Usted tiene un equipo de cuidados médicos. Para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas con NC Medicaid, Trillium se asocia con un grupo de proveedores de cuidados médicos (médicos, terapeutas, especialistas, hospitales, proveedores de atención domiciliaria y otros centros de atención médica) que conforman nuestra red de proveedores. 

Cuando se une a Trillium, nuestra red de proveedores está aquí para apoyarlo. Si necesita hacerse una prueba, ver a un especialista o ir al hospital, su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) puede ayudarlo a organizarlo. Su PCP está disponible para usted día y noche. Si necesita hablar con su PCP después del horario normal de atención o los fines de semana, deje un mensaje y en el indique como puede ser contactado. Su PCP se pondrá en contacto con usted lo antes posible. A pesar de que su PCP es su principal fuente de cuidados médicos, en algunos casos puede acudir a ciertos médicos para algunos servicios sin consultar con su PCP. Consulte la sección Autorización de Servicios y Acciones para más información.

Usted puede visitar nuestro directorio de proveedores en linea o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario 1-877-685-2415 para obtener una copia del directorio de proveedores.

Volver Arriba

Ayuda del Servicios al Afiliado y Beneficiario

Servicios al Afiliado y Beneficiario tiene personas para ayudarlo. Llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 (TTY 711) o 1-800-735-2962. 

• •    Para obtener ayuda con problemas y preguntas que no sean de emergencia, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario de lunes a sábado, de 7 a.m. a 6 p.m.  Para las llamadas recibidas fuera después de este horario, se le dará la opción de dejar un correo de voz.
• El personal de Servicios al Afiliado y Beneficiario de Trillium devolverá todas las llamadas recibidas fuera del horario de atención el siguiente día hábil.
   
• En caso de una emergencia médica, llame al 911. 
• Puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario para obtener ayuda cuando tenga una pregunta. Puede llamarnos para elegir o cambiar su proveedor de cuidados primarios (PCP), para preguntar sobre beneficios y servicios, obtener ayuda con referencias, reemplazar una tarjeta de identificación de Medicaid perdida, informar el nacimiento de un nuevo bebé o preguntar sobre cualquier cambio que pueda afectar sus beneficios o los de su familia.
• Si usted está o queda embarazada, su hijo será asignado a un Plan Estándar el día de su nacimiento. Llame a Trillium y a su Departamento local de Servicios Sociales de inmediato si queda embarazada. Podemos ayudarle a elegir un médico tanto para usted como para su bebé. Usted podrá elegir un plan de salud diferente para su hijo. Llame al Agente de Inscripción al 1-833-870-5500 para obtener ayuda para elegir un plan de salud.
• Si ingles no es su primer idioma, podemos ayudarle. Llámenos al 1-877-685-2415 y encontraremos la manera de hablar con usted en su propio idioma. 

Volver Arriba

Su Tarjeta de Identificación de Medicaid

Su tarjeta de identificación de Medicaid le ha sido enviada por correo con un paquete de bienvenida y el manual del afiliado. Utilizamos la dirección postal registrada en su Departamento local de Servicios Sociales local. 

Su tarjeta de identificación de Medicaid tiene:

• El nombre y dirección su proveedor de cuidados primarios (PCP)
• El número de su identificación del Medicaid
• Información de cómo contactarnos con sus preguntas

Si algo está mal en su tarjeta de identificación de Medicaid o si se le pierde, llame a Servicios para el Afiliado y Beneficiarios al 1-877-685-2415 (TTY 711) o 1-800-735-2962. Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación del Medicaid. Cada vez que vaya al médico o reciba cuidados de salud deberá mostrarla.

Puede encontrar una copia de este manual y de nuestro Directorio de Proveedores en nuestro sitio de internet si necesita tener acceso a los servicios antes de recibir su tarjeta de identificación de Medicaid. Si necesita ayuda para localizar un proveedor, Trillium tiene un Directorio de Proveedores en nuestro sitio de internet o puede solicitar ayuda comunicándose con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Abajo se muestra como se verá su tarjeta de identificación de Medicaid. Por favor, no tire la tarjeta que usted reciba. Deberá llevarla con usted a las citas con el médico.

Back to Top

Como Elegir su PCP

Su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) es un doctor, enfermero practicante, o asistente clínico u otro tipo de proveedor que:

• Cuida por su salud 
• Coordina sus necesidades
• Ayuda a obtener Referimientos para servicios especializados si usted los necesita 

Como afiliado de Medicaid, usted tuvo la oportunidad de elegir su propio PCP. Si no seleccionó un PCP, le elegiremos uno para usted en base a sus cuidados de salud en el pasado. Puede encontrar el nombre y la información de contacto de su PCP en su tarjeta de identificación de Medicaid. Si desea cambiar su PCP, usted tiene 30 días a partir de la fecha de recibo de este paquete para realizar el cambio. (Consulte "Cómo cambiar su PCP"de este manual para obtener información sobre cómo realizar esos cambios).
Cuando este decidiendo sobre un PCP, usted quiere encontrar un PCP quien:

• Usted ha visto antes
• Entiende su historial de salud
• Está tomando nuevos pacientes
• Puede servirle en su idioma
• Es fácil llegar a su consultorio

Cada afiliado de su familia inscrito en Trillium puede tener diferente PCP si así lo desea, o puede elegir un PCP para cuidar a toda su familia. Un pediatra trata a los niños. Los médicos de medicina familiar tratan a toda la familia. Los médicos de medicina interna tratan a adultos. Llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener ayuda con la elección de su PCP que sea adecuado para usted y su familia.

Usted puede encontrar la lista de todos los doctores, clínicos, hospitales, laboratorios y otros quienes se asocian con Trillium en nuestro directorio de proveedores. Usted puede visitar nuestro sitio en internet para que pueda ver el directorio de proveedores en línea. Usted puede también, llamar a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para que obtenga una copia impresa del directorio de los proveedores.

Las mujeres pueden elegir un obstetra o ginecólogo para que sirva como su PCP. Las mujeres no necesitan un referimiento de PCP para ver a un médico obstetra o ginecólogo del plan de salud u otro proveedor que ofrezca servicios de cuidados médicos para mujeres. Las mujeres pueden recibir chequeos de rutina, cuidados de seguimiento si es necesario y cuidados regular durante el embarazo.

Si tiene una afección de salud compleja o una necesidad especial de cuidados médicos, es posible que pueda elegir un especialista para que actúe como su PCP. Para seleccionar a un especialista como su PCP, regístrese llamando a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Si su proveedor abandona la red de nuestro plan de salud

Si su proveedor deja la red de Trillium, se lo informaremos dentro de los 15 días a partir de que sepamos de esto. Si el proveedor que deja Trillium es su PCP, le informaremos dentro de 7 días y le ayudaremos a asegurarnos de que seleccione un nuevo PCP dentro de los 30 días después de comunicarse con usted.

Si su proveedor deja nuestra red, podemos ayudarle a encontrar a uno nuevo.
Incluso si su proveedor abandona nuestra red, es posible que pueda permanecer con su proveedor por un tiempo más en ciertas situaciones.

Lea Procedimientos del plan en la sección Transición del Cuidado para obtener más información sobre cuánto tiempo puede permanecer con un proveedor que ha abandonado nuestra red.

Si usted tiene alguna preguntas sobre la información en esta sección, por favor visite nuestra sección para Afiliados y Beneficiarios o llame al Servicios al Afiliados y Beneficiarios al 1-877-685-2415.

Volver Arriba

Como Cambiar a Su PCP

Usted puede encontrar el nombre y la información de contacto de su proveedor de cuidados primarios (PCP) en su tarjeta de identificación de Medicaid. Puede cambiar su PCP dentro de los primeros 30 días a partir de la fecha en que reciba su tarjeta de identificación de Medicaid. Para cambiar su PCP, llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415. Después de este cambio, usted solo puede cambiar su PCP una vez al año. No tiene que dar una razón para ser el cambio.

Para cambiar su PCP más de una vez al año, usted necesita tener una buena razón (buena causa). Por ejemplo, usted puede una buena razón o causa si:

• Su PCP no proporciona cuidados, servicios o suministros accesibles y adecuados (por ejemplo, no establece cuidados de hospital, ni consulta con especialistas cuando es necesario para el tratamiento). 
• Usted no está de acuerdo con su plan de tratamiento. 
• Su PCP se muda a una ubicación diferente que no es conveniente para usted. 
• Su PCP cambia las horas o los días en lo cual atiende a los pacientes.
• Tiene problemas para comunicarse con su PCP debido a una barrera del idioma u otro problema. 
• Su PCP no puede satisfacer sus necesidades especiales. 
• Usted y su PCP están de acuerdo en que un nuevo PCP es lo mejor para su atención.

Llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para aprender más sobre cómo cambiar su PCP.

Back to top

Como Obtener un Cuidado de Salud Regular

"Cuidado de Salud Regular" significa exámenes, chequeos regulares, inyecciones u otros tratamientos para mantenerlo en salud y abordar enfermedad u otros síntomas. También incluye asesorarlo cuando lo necesite y referirlo a un hospital o a especialistas cuando sea necesario. Usted y su proveedor de cuidados primarios (PCP) trabajan juntos para mantenerlo saludable o para ver que reciba cuidados que necesita.

Su PCP siempre está disponible. Llame a su PCP cuando tenga una pregunta o preocupación médica. Si llama fuera del horario de cuidados o los fines de semana, deje un mensaje y la información de dónde o cómo contactarlo. Su PCP le devolverá la llamada lo más rápido posible. Recuerde, su PCP lo conoce y sabe cómo funciona su plan de salud.

Su PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades de sus cuidados médicos, pero usted debe tener una cita para ver a su PCP. Si alguna vez no puede asistir a una cita, llame para dejarle saber a su PCP.

Haciendo su primera cita regular de cuidados médicos. Tan pronto como elija o se le asigne un PCP, si se trata de un nuevo proveedor, llame para hacer su primera cita. Es mejor visitar a su PCP dentro de los 3 meses después de la afiliación al plan de salud. Hay varias cosas que puede hacer para ayudar a su PCP a conocerlo a usted y a sus necesidades de cuidados médicos.

Cómo prepararse para su primera visita con un nuevo proveedor:

• Solicite la transferencia de registros médicos de su proveedor actual a su nuevo PCP. 
• Haga una lista de los problemas de salud que tiene ahora y prepárese para discutir su salud general, enfermedades importantes pasadas, cirugías y otros problemas de salud. 
• Haga una lista de las preguntas que desea hacerle a su PCP.  
• En su primera cita lleve todos los medicamentos y suplementos que está tomando en la actualidad.

Si necesita cuidados antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicarle su preocupación. Su PCP le dará una cita más temprana para abordar ese problema de salud en particular. Aún debe asistir a la primera cita para hablar sobre su historial médico y hacer preguntas.

Es importante para Trillium que usted pueda visitar a un médico dentro de un período de tiempo razonable. La Guía de citas (a continuación) le permite saber cuánto tiempo puede tener que esperar para ser visto. 
 

Volver Arriba

Como Obtener Cuidados Especializados—Referimientos

Si necesita cuidados especializados y su proveedor de cuidados primarios (PCP) no puede brindarlos, su PCP lo referirá a un especialista que podrá ayudarlo. Un especialista es un médico que está entrenado y practica un área específica de la medicina (como un cardiólogo o un cirujano). Si su PCP lo refiere a un especialista, pagaremos por los cuidados si son médicamente necesarios. La mayoría de los especialistas son proveedores de Trillium. Hable con su PCP para asegurarse de saber cómo funcionan las referencias. A continuación, vea el proceso de referencias a un especialista que no está en nuestra red de proveedores.

• Si cree que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle a encontrar un especialista diferente.
• Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP debe preguntar a Trillium por aprobación antes de que pueda brindárselo. Su PCP le informara de estos servicios.
• Si tiene problemas para obtener un referimiento que usted cree que necesita, comuníquese con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415

Referimiento para Proveedores Fuera de la Red

• Si Trillium no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda brindarle los cuidados que usted necesita, lo referiremos a un especialista fuera de nuestro plan de salud. Esto se llama referencia fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red debe solicitar la aprobación de esos servicios a Trillium antes de que pueda obtener una referencia fuera de la red.
• Si usted necesita ver a un proveedor fuera de la red, por favor contacte al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 (TTY 711). Los servicios fuera de proveedores fuera de la red necesitan autorización previa.
• IMPORTANTE: Es posible que tenga que pagar por servicios fuera de la red si no obtiene autorización previa. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 (TTY 711).
• Algunas veces, es posible que no aprobemos un referimiento fuera de la red porque tenemos un proveedor en Trillium que puede tratarlo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión. Consulte la sección Apelación de Servicios de Medicaid, para saber cómo.
• A veces, es posible que no aprobemos un referimiento fuera de la red para el tratamiento específico que usted solicitó porque el cuidado solicitado es similar al que usted puede obtener de un proveedor de Trillium. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión. Consulte la sección Apelación de Servicios de Medicaid, para saber cómo.

Si tiene una afección de salud compleja o una necesidad especial de cuidados médicos, es posible que pueda elegir un especialista para que actúe como su PCP. Si desea elegir un especialista como su PCP, llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 (TTY 711). Después de que nos diga quién es su PCP Especialista, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación Medicaid de Trillium con el nombre y el número de teléfono de su PCP.

Proveedores Fuera de la Red

Si no tenemos un especialista en nuestra red de proveedores que pueda brindarle el cuidado que usted necesita, le conseguiremos el cuidado que necesita de un especialista o proveedor fuera de nuestra red Trillium. 

Para obtener más información sobre cómo obtener servicios de un proveedor fuera de la red, hable con su proveedor de cuidados primarios (PCP) o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Volver Arriba

Cuidados Fuera de Carolina del Norte y de los Estados Unidos

En algunos casos, Trillium puede pagar por los servicios de cuidados médicos que recibe de un proveedor ubicado a lo largo de la frontera de Carolina del Norte o en otro Estado. Su PCP y Trillium pueden brindarle más información sobre cuales proveedores y servicios están cubiertos fuera de Carolina del Norte por su plan de salud y cómo puede obtenerlos si es necesario.

• Si necesita cuidados de emergencia médicamente necesarios mientras viaja a cualquier lugar dentro de los Estados Unidos y sus territorios, Trillium pagará por estos cuidados.
• Su plan de salud no pagara cuidados recibidos fuera de los Estados Unidos y sus territorios. 
  Si tiene alguna pregunta sobre cómo obtener cuidados fuera de Carolina del Norte o los Estados Unidos, hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados y Beneficiarios al 1-877-685-2415.

Sus Beneficios

NC Medicaid Managed Care (Administración de Cuidados) proporciona beneficios o servicios de cuidados de salud cubiertos por su plan de salud. El Plan Personalizado proporciona una serie de servicios de cuidados médicos adicionales que puede obtener, además de los que puede obtener a través de otros planes de salud del Medicaid.

Esta sección describe:

• Los servicios cubiertos y no cubiertos. "Servicios Cubiertos" significa que Trillium pagará por los servicios. Estos también se llaman beneficios. "Servicios no cubiertos" significa que Trillium no pagará por los servicios.
• Qué hacer si está teniendo problema con su plan de salud.
  Trillium proporcionará u organizará la mayoría de los servicios que usted necesite. 

Sus beneficios de salud pueden ayudarlo a mantenerse lo más saludable posible si usted:

• Está embarazada.
• Está enfermo o lesionado.
• Experimentando a trastorno de uso de sustancia o necesidades de salud mental.
• Necesita asistencia con tareas como comer, bañarse, vestirse u otras actividades cotidianas.
• Necesita Ayuda para llegar al consultorio del doctor.
• Necesita medicamentos. 

La siguiente sección describe los servicios específicos cubiertos por Trillium. Pregúntele a su proveedor de cuidados primarios (PCP) o llame a Servicios para Afiliados y Beneficiarios al 1-877-685-2415 si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios.

Usted puede obtener algunos servicios sin pasar por su PCP. Estos incluyen cuidados primarios, de emergencia, servicios de salud para la mujer, servicios de planificación familiar, servicios de detección para niños, servicios escolares y algunos servicios de salud conductual, incluyendo los servicios móviles de crisis. Puede encontrar más información sobre estos servicios en la sección "Obtenga estos Servicios de Trillium sin Referimiento".

Volver Arriba

Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS siglas en inglés)

Si tiene una cierta afección de salud o discapacidad, es posible que necesite ayuda con las actividades cotidianas como es comer, bañarse o hacer las tareas domésticas. Usted puede obtener ayuda a través de un beneficio de Trillium conocido como "Servicios y apoyos a largo plazo" (LTSS por sus siglas en inglés). LTSS incluye servicios como son, servicios de salud en el hogar y servicios de cuidado personal. Usted puede recibir LTSS en su hogar, en una comunidad o en un hogar de ancianos.

• Si necesita servicios LTSS, es posible que tenga un administrador de cuidados en su equipo de cuidados. Un "Administrador de Cuidados" es un profesional de la salud especialmente capacitado que trabaja con usted, sus médicos y otros proveedores de su elección para asegurarse de que reciba la atención adecuada cuando y donde la necesite. Para obtener más información sobre lo que un administrador de cuidados puede hacer por usted, consulte la sección  Apoyo Adicional para Manejar su Salud.
• Si está saliendo de un hogar de ancianos y está preocupado por su situación de vida, podemos ayudarlo. Nuestro especialista en vivienda puede conectarlo con opciones de vivienda. Llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener más información.

Si usted tiene preguntas sobre el uso del beneficio LTSS, hable con su PCP, un miembro de su equipo de cuidados o llama al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Planificación Familiar

Puede ir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. También puede visitar a uno de nuestros proveedores de planificación familiar. 

Usted no necesita un referimiento de su PCP para los servicios de planificación familiar. Los servicios de planificación familiar incluyen:

• Control de la natalidad.
• Dispositivos anticonceptivos como DIU, dispositivos anticonceptivos implantados y otros que están disponibles con receta.
• Anticoncepción de emergencia.
• Servicios de esterilización.
• Pruebas, tratamiento y asesoramiento de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Exámenes de detección de cáncer y otras afecciones relacionadas.

Otros Servicios Cubiertos

• Equipo médico duradero / prótesis / aparatos ortopédicos.
• Productos y servicios para ayudar la audición, tales como audífonos.
• Tele salud.
• Apoyo adicional para administrar su salud (consulte la sección  Apoyo Adicional para Manejar su Salud para más información)
• Terapia de infusión en el hogar.
• Servicios de clínica de salud rural (RHC siglas en inglés).
• Servicios del Centro de salud federalmente calificado (FQHC siglas en inglés).
• Servicios del departamento de salud local.
• Servicios clínicos gratuitos.

Servicios Agregados

Trillium ofrece beneficios adicionales sin costo alguno para usted. Estos se denominan servicios agregados. Es posible que algunos servicios agregados solo estén disponibles para los afiliados que califiquen. Trillium ofrece los siguientes servicios agregados:

Volver Arriba

Servicios en Lugar de (ILOS)

Trillium ofrece servicios o ambientes que son medicamente apropiados, sustitutos rentables para servicios cubiertos por NC Medicaid. Estos servicios se llaman “En Lugar de”(ILOS por sus siglas en inglés).  

Aquí podrá encontrar la lista completa de los servicios En Lugar De. 

Servicios ILOS Aprobados

Trillium ofrecerá servicios In Lieu of, cuando sean presentados y aprobados por NCDHHS.

Cambios o Eliminación de Servicios In Lieu of

Trillium no reducirá ni eliminará los servicios In Lieu of sin la aprobación de NCDHHS durante un año de contrato. 

Si hay cambios, reducciones o eliminaciones de nuestros servicios In Lieu of, se lo notificaremos por correo y actualizaremos todos los materiales educativos y de mercadeo al menos 30 días antes del cambio.

Sustitución de Servicios In Lieu of

Si el servicio proporcionado por Trillium no es un médicamente apropiado, sustituto rentable o se identifica un problema; Se le puede asignar un servicio o configuración similar. El afiliado tiene el derecho de rechazar cualquier servicio In Lieu y recibir el servicio que está reemplazando si así lo desea. 

Para más información llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o visite la página de web Servicios en Lugar De (ILOS).

Servicios con Fondos Estatales

Trillium ofrece servicios adicionales de salud conductual, DID y LCT a residentes que quizás no tengan Medicaid, seguro de salud o pueden tener un seguro que no sea suficiente. Estos servicios se denominan "servicios con fondos estatales". La disponibilidad de estos servicios puede ser diferente de algunos servicios de Medicaid y puede estar disponible en forma limitada.  

Si tiene alguna pregunta sobre los servicios con fondos estatales, hable con su PCP o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Apoyo Adicional para Manejar su Salud (Administración de Cuidados Personalizados)

Administrar sus cuidados médicos por sí solo puede ser difícil, especialmente si está lidiando con muchos problemas de salud al mismo tiempo. Si necesita apoyo adicional para mantenerse saludable, podemos ayudarlo.

Como afiliado de Trillium, usted puede ser elegible para tener un administrador de cuidados en su equipo de cuidados médicos a menos que esté recibiendo ciertos servicios que ya tengan administración de cuidados. Un "administrador de cuidados" es un trabajador de la salud especialmente capacitado que trabaja con usted y todos sus proveedores de cuidados médicos, incluyendo sus médicos, para asegurarse de que reciba la atención adecuada cuando y donde la necesite.

El administrador de cuidados sabe qué recursos están disponibles en su comunidad y trabajará con proveedores locales para brindarle la ayuda que necesita.

Su administrador de cuidados pertenecerá a uno de los siguientes grupos u organización:

• Hogares Médicos Avanzados Plus (AMH+ siglas en inglés): Ciertos proveedores de cuidados primarios (PCP) en todo el Estado ven a muchos afiliados del Plan Personalizado. Estos proveedores se llaman Advanced Medical Homes Plus (AMH +) y tienen mucha experiencia trabajando con personas con afecciones de salud conductual, discapacidad intelectual y/o del desarrollo (DID) o una lesión cerebral traumática (LCT) y tendrán administradores de cuidados para ayudar a sus pacientes.
• Proveedor Local de Servicios de Salud Conductual, DID o LCT: Ciertos proveedores de servicios con experiencia trabajando con personas con afecciones de salud conductual, DID y LCT trabajarán con Trillium para proporcionar una administración de cuidados personalizada para sus afiliados. Estas organizaciones se llaman Agencias de Administración de Cuidados Personalizados.
• Plan de Trillium Basado en Administración de Cuidados (Plan Based Care Management): Su administrador de cuidados puede trabajar para nosotros y lo ayudará a coordinar y conectarlo con los servicios locales para abordar sus necesidades relacionadas con la salud.

Si está recibiendo la exención de NC Innovations (consulte el Manual Suplementario del Afiliado de la Exenciónde NC Innovations para más información), su administrador de cuidados trabajará con esos proveedores y lo ayudará a obtener esos servicios. 

Trillium lo pondrá en contacto con un administrador de cuidados que tenga el entrenamiento especializado para satisfacer sus necesidades. Puede cambiar de administrador de cuidados dos veces al año por cualquier motivo y en cualquier momento con una buena razón (buena causa). Puede optar por no tener un administrador de cuidados en cualquier momento llamando a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415. 

Su administrador de cuidados puede:

• Ayudarlo a organizar sus citas y transporte hacia y desde su médico.
• Apoyarlo para alcanzar sus metas para manejar mejor sus condiciones de salud en curso.
• Responder preguntas sobre qué hacen sus medicamentos y cómo tomarlos.
• Hacer seguimiento con sus médicos o especialistas sobre sus cuidados.
• Conectarlo con recursos útiles en su comunidad.
• Ayudarlo a continuar recibiendo el cuidado que necesita si cambia de plan de salud o médico.

Para ayudarlo a manejar sus necesidades de cuidados médicos, su administrador de cuidados médicos le preguntará sobre sus problemas de salud y creará un plan de cuidados según lo que usted le informe en persona y enumere sus objetivos específicos y las formas de alcanzarlos. Este plan de cuidados cubrirá su salud completa y otras necesidades relacionadas según sea necesario, incluyendo:

• Salud física,
• salud mental,
• DID,
• LCT,
• servicios y ayudas a largo plazo,
• recursos necesarios relacionado con la salud. 

Su administrador de cuidados puede usar sus registros de salud, conversaciones con otros proveedores de atención médica y servicios sociales, y otros documentos para ayudar a crear el plan de cuidados. El plan de cuidados también enumerará los servicios que hay en la comunidad que pueden ayudarlo a alcanzar sus metas de salud. Su administrador de cuidados revisará su plan de atención al menos una vez al año o cuando sus circunstancias, necesidades o condición de salud cambien significativamente. También puede solicitar una revisión de su plan de cuidados en cualquier momento. 

Su administrador de cuidados trabajará con un equipo de profesionales de la salud, proveedores de servicios y personas con vidas como la suya (por ejemplo, especialistas en apoyo entre iguales) que lo ayudarán a obtener servicios en su comunidad para abordar sus necesidades de atención. Su equipo de administración de cuidados personalizados generalmente incluirá a su PCP, proveedores de salud conductual, DID, LCT, y otros profesionales de la salud que pueden ayudarlo con sus necesidades y objetivos. Su administrador de cuidados le asignará la tarea a uno de los miembros de su equipo de cuidados para que lo ayude a obtener cada servicio incluido en su plan de atención. Su administrador de cuidados puede trabajar con familiares y amigos si usted así lo desea.

Como parte del proceso de administración de cuidados personalizados, su administrador de cuidados se reunirá con usted regularmente, ya sea en persona, por teléfono o mediante video conferencia. Su administrador de cuidados también tendrá conversaciones regulares con su equipo de administración de cuidados personalizados para asegurarse de que lo ayuden a progresar en sus objetivos de salud y le brinden los servicios que necesita. Su administrador de cuidados también le dará seguimiento y monitoreará los servicios que recibe para asegurarse de que estén coordinados.  Sus necesidades y objetivos de salud estarán en el centro del proceso de administración del cuidado personalizado, y usted tendrá un papel importante en la creación y toma de decisión en su plan de atención.

Usted recibirá información por correo de Trillium sobre: 

• Su proveedor de administración de cuidados personalizados asignado y cómo hacer un cambio.
• Como dejar el programa de administración de cuidados personalizados.
• Cuando su información será compartida con otros.
• Como hacer quejas y agravios.

Su administrador de cuidados se pondrá en contacto con usted poco después de que se inscriba para averiguar qué cuidados necesita y para ayudarlo con sus citas. Su administrador de cuidado o alguien de su equipo de cuidados está disponible para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana.  Para aprender más sobre cómo obtener ayuda adicional para manejar su salud, hable con su PCP o administrador de cuidados, o llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Su proveedor de Administración de Cuidado Personalizado puede ser su PCP (también llamado Hogar Médico Avanzado + o AMH+), una Agencia de Administración de Cuidados (CMA) o el departamento de Administración de Cuidados de Trillium.

Usted puede elegir o cambiar su proveedor de administración de cuidado personalizado durante el año. Si desea elegir o cambiar su proveedor de administración de cuidados personalizados, puede llamar a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2515 o enviar el formulario que se encuentra en la página de internet Portal para el Afiliado y Beneficiario.

Usted también puede optar por no tener un administrador de cuidados y no recibir el beneficio de Administración de Cuidados Personalizados. Trillium lo ayudará a coordinar los servicios, pero la coordinación será más limitada que la administración de cuidados personalizados. Por ejemplo, no se reunirá con un administrador de cuidados en un horario regular. Esto no afectará qué proveedores puede ver o qué servicios están cubiertos para usted a través de Trillium. Puede elegir no tener administración de cuidados personalizados en cualquier momento llamando a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o enviando el formulario: Parar la Administración de Cuidados Personalizados (TCM).

Para aprender más sobre como tener ayuda adicional para manejar su salud, hable con su PCP o Administrador de Cuidados, o llame al Servicio de Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-8415. 

Inclusión Comunitaria

Algunos afiliados pueden requerir servicios y apoyos que a veces se brindan en entornos de instalaciones a largo plazo, como un hospital psiquiátrico estatal, un hogar de cuidado de adultos (ACH por sus siglas en inglés) o un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales y/o del desarrollo (ICF-IID siglas en inglés). Trillium se comunicará con las personas que viven en este tipo de instalaciones para explicarles la opción que tienen los afiliados de dejar estas instalaciones y vivir en entornos comunitarios. Trillium también puede comunicarse con familiares y amigos con el permiso del afiliado. Trillium trabajará con los afiliados que viven en este tipo de instalaciones y que deciden dejar estas instalaciones para crear un plan para recibir servicios en sus hogares y comunidades. Un administrador de cuidados trabajará con el afiliado para prepararlo para la mudanza y continuará trabajando con él una vez que se mude a la comunidad para asegurarse de que tenga los servicios y apoyos adecuados.

Los afiliados que abandonan los entornos de las instalaciones y que requieren apoyos de vivienda a largo plazo también pueden ser elegibles para el programa Transición a la Vida Comunitaria (TCL siglas en inglés). Para obtener más información sobre los programas Trillium Inclusión Comunitaria y Transición a la Vida, comuníquese con su administrador de cuidados o llame Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Desvío

Trillium proporcionará intervenciones de desvío a los afiliados elegibles que corren el riesgo de requerir apoyos en un entorno institucional o en un hogar de cuidado para adultos. Trabajaremos con usted para proporcionarle información y acceso a servicios basados en la comunidad. Para aquellos que eligen permanecer en la comunidad, trabajaremos con usted para crear un plan de integración comunitaria para garantizar que esta decisión sea en base a una en una elección informada y para proporcionar servicios y apoyo, incluyendo vivienda con ayuda permanente según sea necesario.

Sistema de Cuidados

Trillium utilizará el modelo del Sistema de Cuidados (System of Care) para apoyar a los niños y jóvenes que reciben servicios de salud conductual. El modelo del Sistema de Cuidados de Carolina del Norte reúne un grupo de servicios basados en la comunidad, incluyendo los proporcionados por Trillium y los proporcionados a través de escuelas y otras agencias estatales, como la justicia juvenil o el bienestar infantil. Las familias asociadas (Family Partners) en el Sistema de Cuidados están disponibles para apoyar a las familias garantizando que los servicios que reciben el niño y su familia estén coordinados y que aborden las necesidades específicas y fortalezas tanto del niño como de la familia. Family Partners también puede trabajar con las familias en el desarrollo de planes de cuidados. Para obtener más información, las familias pueden comunicarse con el administrador de cuidados de su hijo o pueden comunicarse con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Volver Arriba

Ayuda con Problemas Más Allá de los Cuidados de Salud (Oportunidades Saludables)

Puede ser difícil concentrarse en su salud si tiene problemas con su vivienda o si se preocupa por tener suficiente comida para alimentar a su familia. Trillium puede conectarlo con recursos en su comunidad que pueden ayudarlo a manejar problemas que están más allá de su cuidado médicos.

Llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario 1-877-685-2415 si usted:

• Está preocupado sobre su vivienda o condición de vida.
• Tiene problema consiguiendo suficiente comida para usted y su familia.
• Es difícil llegar a sus citas, trabajo o escuela por problemas de transportación. 
• No se siente seguro o está experimentando violencia doméstica o comunitaria. Si usted está en eminente peligro llame al 911.

Otros Programas Para Ayudarles a Mantenerse Saludable 

Trillium quiere ayudar a usted y a su familia a mantenerse saludables. Si desea dejar el tabaco o es una madre primeriza que quiere aprender más sobre cómo alimentar mejor a su bebé, podemos conectarlo con el programa adecuado para obtener apoyo.  Llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener más información sobre:

• Servicios para dejar el tabaco que le ayudara a dejar de fumar o usar otros productos de tabaco.
• El programa especial de nutrición suplementaria Women, Infants and Children (WIC).
• Evaluación para recién nacidos.
• Programa de evaluación para la audición.
• Programa de intervención temprana.

Programa de Prevención del Uso Indebido de Opioides

Los opioides son poderosos medicamentos recetados que pueden ser la opción correcta para tratar un dolor severo. Sin embargo, los opioides también pueden tener efectos secundarios graves, como adicción y sobredosis. Trillium apoya el uso seguro y apropiado de opioides a través de nuestro Programa de Prevención del Uso Indebido de Opioides. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro programa, llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415

Programa Pharmacy Lock-in

El Programa de Trillium Pharmacy Lock-In, ayuda a identificar a los afiliados que están en riesgo de un posible uso excesivo o inadecuado de analgésicos para el dolor (analgésicos de opioides) y medicamentos para los nervios (benzodiacepinas y ciertos ansiolíticos). El Programa de Trillium Pharmacy Lock-In, también ayuda a identificar a los afiliados que reciben los medicamentos de más de un prescriptor (médico, enfermera practicante o asistente médico). Si califica para este programa, Trillium solo pagará por sus medicamentos para el dolor y los medicamentos para los nervios cuando:

• Un prescriptor ordena sus medicamentos. Usted tendrá la oportunidad de elegir un prescriptor en la red Trillium
• Estas recetas serán surtidas por una farmacia. Tendrá la oportunidad de elegir una farmacia en la red Trillium. 

Si califica para el Programa de Trillium Pharmacy Lock-In, estará en el programa por un período de dos años. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de que usted debe estar en el programa, puede apelar nuestra decisión antes de ser colocado en el programa (consulte la sección de Apelaciones para obtener más información).

Trillium utiliza un enfoque basado en la población para apoyar la salud general de nuestros afiliados trabajando con socios comunitarios en iniciativas de salud específicas. Trillium tiene un Programa de Prevención y Salud de la Población que incluye iniciativas que ayudan a mejorar la salud de nuestros afiliados en las siguientes áreas: suspensión del uso del tabaco, prevención y tratamiento del uso indebido de opioides, Programa WIC (Women, Infant and Child), exámenes de detección de recién nacidos (incluyendo los exámenes de audición) y las vacunas. Trillium y nuestra red de proveedores promueven el bienestar y la prevención a través de la educación y las referencias que abordan el ejercicio, la nutrición, el manejo del estrés, la reducción y/o suspensión del uso de sustancias, la reducción de daños, la prevención de recaídas, la prevención del suicidio, la autoayuda para la recuperación y otros programas de bienestar basados en las necesidades de nuestros afiliados.

Volver Arriba

Beneficios Que Puede Obtener de Trillium o de un Proveedor Directo de Medicaid de Carolina del Norter

Puede elegir dónde obtener algunos servicios. Puede obtener estos servicios de proveedores en la red de Trillium o de otro proveedor de Medicaid. No necesita un referimiento de su proveedor de cuidados primarios (PCP) para obtener estos servicios. Si tiene alguna pregunta, hable con su PCP o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiarios al 1-877-685-2415.

Detección de VHI e ITS

Usted puede obtener de su PCP o los doctores de Trillium pruebas, tratamiento y servicios de asesoramiento sobre el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las infecciones de transmisión sexual (ITS) en cualquier momento. Cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificación familiar, usted puede ir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. Usted no necesita un referimiento cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificación familiar.

Puede optar por ir a su PCP o al departamento de salud local para el diagnóstico y el tratamiento. No necesita un referimiento para ir al departamento de salud local.

Detección, Diagnóstico Y Tratamiento Tempranos y Periódicos: El Beneficio de Salud de Medicaid para Afiliados Menores de 21 Años 

Los afiliados menores de 21 años tienen acceso a un amplio menú de beneficios federales de cuidados médicos denominados "Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos"(EPSDT por sus siglas en ingles). La "garantía EPSDT" cubre las visitas de bienestar y los servicios de tratamiento.

Detección y Diagnostico Periódicos y Tempranos

Estas visitas de "detección" son cuidados de bienestar. Son gratuitos para los afiliados menores de 21 años. Estas visitas incluyen un examen completo, pruebas de visión, audición y vacunas gratuitas. Su proveedor también observará el crecimiento físico y emocional y el bienestar de su hijo en cada visita y diagnosticará cualquier afección que pueda existir. En estas visitas, recibirá referimientos a cualquier servicio de tratamiento que su hijo necesite para recuperarse y mantenerse saludable. 

La “T” en EPSDT: Tratamiento para afiliados menores de 21 años 

A veces los niños necesitan tratamiento médico para un problema de salud. Es posible que Trillium no ofrezca todos los servicios cubiertos por el programa federal de Medicaid. Cuando un niño necesita tratamiento, pagaremos por cualquier servicio que cubra el plan de gobierno federal de Medicaid. El tratamiento propuesto debe evaluarse en función de su capacidad para tratar, corregir o mejorar el problema o la afección de salud de su hijo. Esta decisión se toma específicamente para su hijo. Trillium no puede negar el servicio de su hijo solo por un límite en su póliza. Además, no podemos negar un servicio solo porque ese servicio no está incluido en nuestras pólizas de cobertura. En estos casos debemos completar una revisión especial de EPSDT.

Cuando Trillium aprueba servicios para niños, se aplican reglas importantes:

• No hay copagos para los servicios cubiertos por Medicaid para los afiliados menores de 21 años.
• No hay límites en la frecuencia con la que se administra un servicio o tratamiento.
• No hay límite en la cantidad de servicios que el afiliado puede obtener en el mismo día.
• Los servicios pueden prestarse en el mejor entorno para la salud del niño. Esto podría incluir la escuela o un entorno comunitario.

Encontrará el menú completo de servicios cubiertos por Medicaid en la Ley del Seguro Social. El programa federal de Medicaid cubre un amplio menú de cuidados médicos, que incluyendo:

• Servicios Dentales. 
• Servicios completos de exámenes de salud (controles de niño sano, exámenes de desarrollo e inmunizaciones).
• Educación de salud. 
• Servicios de audición.
• Servicios de salud en el hogar.
• Servicios de hospicio
• Servicios de hospital para pacientes hospitalizados y ambulatorios
• Servicios de laboratorio y rayos X
• Servicios de salud mental
• Servicios de cuidado personal
• Terapia física y ocupacional
• Medicamentos con prescripción
• Prótesis
• Servicios de rehabilitación y terapia para trastornos del habla, audición y lenguaje.
• Transporte hacia y desde citas médicas.
• Servicios de visión.
• Cualquier otro servicio de salud necesario para tratar, solucionar o mejorar un problema de salud.

Si tiene preguntas sobre los servicios de EPSDT, hable con el PCP de su hijo. También puede obtener más información sobre la garantía federal EPSDT en línea.

Visite nuestra página Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos o visite la página del NCDHHS NC Medicaid EPSDT.

Volver Arriba

Beneficios cubiertos por NC Medicaid Direct pero No por Su Plan de Salud 

Hay algunos servicios de Medicaid que Trillium no cubre, pero si los necesita, los servicios están cubiertos para usted por el programa NC Medicaid Direct. Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid.

• Servicios Dentales. 
• Servicios proporcionados o facturados por agencias locales de educación que están incluidos en el Programa de Educación Individualizado de su hijo, el Plan de Servicio Familiar Individual, el Plan de Acomodación de la sección 504, el Plan de Salud Individual o el Plan de Intervención conductual.
• Servicios proporcionados y facturados por las Agencias de Desarrollo Infantil (CDSA, por sus siglas en inglés), o por un proveedor contratado por CDSA para proporcionar esos servicios, que están incluidos en el Plan de Servicios Familiares Individualizados de su hijo.
• Fabricación de anteojos, incluyendo anteojos completos, vidrios de anteojos y monturas oftálmicas (consulte la sección de  Servicios de Cuidados de Visión for more information on vision services)

Si tiene preguntas o necesita ayuda para tener acceso a los beneficios que solo puede obtener a través de NC Medicaid Direct, hable con su proveedor de cuidados primarios (PCP) o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Servicios NO Cubiertos

A continuación, se presentan algunos ejemplos de servicios que no están disponibles en Trillium o NC Medicaid Direct. Si recibe alguno de estos servicios, es posible que tenga que pagar la factura:

• Cirugía estética si no es médicamente necesario.
• Artículos de comodidad personal como cosméticos, novedades, tabaco o ayudas de belleza.
• Cuidado rutinario de los pies, excepto para beneficiarios con diabetes o una enfermedad vascular.
• Circuncisión rutinaria del recién nacido (la circuncisión médicamente necesaria está cubierta para todas las edades).
• Medicamentos experimentales, procedimientos o pruebas de diagnóstico.
• Tratamientos de infertilidad.
• Reversión de la esterilización
• Esterilización para pacientes menores de 21 años
• Fotografía médica.
• Biorretroalimentación
• Hipnosis.
• Análisis de sangre para determinar la paternidad (comuníquese con su agencia local de cumplimiento de manutención infantil).
• Tratamiento quiropráctico no relacionado con el tratamiento de una dislocación incompleta o parcial de una articulación en la columna vertebral.
• Medicamentos para la disfunción eréctil.
• Medicamentos para la pérdida de peso o el aumento de peso.
• Liposucción.
• Abdominoplastía.
• Ultrasonido para determinar el sexo del niño.
• Productos y servicios de ayuda para la audición para beneficiario menores de 21 años o más.
• Servicios de un proveedor que no forma parte de Trillium, a menos que sea un proveedor que se le permite ver como se describe en otra parte de este manual o Trillium, o su proveedor de cuidados primarios (PCP) lo envió a ese proveedor.
• Servicios para los cuales necesita una referencia (aprobación) por adelantado, y no la obtuvo.
• Servicios para los cuales necesita autorización previa por adelantado, y no la obtuvo.
• Servicios médicos proporcionados fuera de los Estados Unidos.
• Eliminación de tatuajes.

Esta lista no incluye todos los servicios que no están cubiertos. Para determinar si un servicio no está cubierto, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Un proveedor que está de acuerdo a aceptar Medicaid generalmente no puede facturarle por los servicios. Es posible que tenga que pagar por cualquier servicio que su PCP o Trillium no apruebe. O, si antes de recibir un servicio, acepta ser un paciente de "pago privado" o "pago automático", tendrá que pagar por el servicio. Esto incluye

• Servicios que no estén cubiertos (incluyendo la lista anterior).
• Servicios que no estén autorizados.
• Servicios brindados por proveedores que no son parte de Trillium.

Si le Llega una Factura

Si recibe una factura por un tratamiento o servicio que no cree que debe pagar, no la ignore. Llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 de inmediato. Podemos ayudarlo a entender por qué recibió esa factura. Si usted no es responsable del pago, Trillium se comunicará con el proveedor y lo ayudará a solucionar el problema por usted. 

Usted tiene el derecho de solicitar una apelación y una Audiencia Imparcial Estatal si cree que se le está pidiendo que pague por algo que Medicaid o Trillium deberían cubrir. Consulte la sección de Apelaciones para obtener más información. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario 1-877-685-2415.

Vovler Arriba

Copagos para Afiliados del Plan de Salud

A algunos afiliados se le puede requerir el pago de un copago. Un "copago" es una tarifa que usted paga cuando recibe ciertos servicios de cuidados médicos de un proveedor o recoge una receta de una farmacia

Copays if You Have Medicaid

Consulte el inserto "Copagos del afiliado en el plan de salud" que se proporciona con este manual para obtener información sobre los servicios que tiene que pagar un copago. 

*No hay copagos para los siguientes afiliados o servicios:

• Afiliados menores de 21 años.
• Afiliados que están embarazadas.
• Afiliados que reciben cuidados paliativos.
• Afiliados de tribus reconocidas federalmente en Carolina del Norte.
• Beneficiarios del Programa de Control del Cáncer de Mama y Cuello Uterino (NC BCCCP).
• Niños en cuidado de crianza (Foster Care).
• Personas que viven en una institución y reciben cobertura para el costo de sus cuidados.
• Servicios de salud conductual.
• Servicios de discapacidad intelectual o del desarrollo (DID).
• Servicios de lesiones cerebrales traumáticas (LCT).

Un proveedor no puede negarse a proporcionar servicios si usted no puede pagar su copago en el momento del servicio. Si tiene alguna pregunta sobre los copagos de Medicaid, llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Vovler Arriba

Autorizaciones de Servicios y Acciones

Trillium tendrá que aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que usted pueda recibirlos. Trillium también puede necesitar aprobar algunos tratamientos o servicios para que usted continúe recibiéndolos. Esto se llama "pre autorización".

Los siguientes tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de recibirlos:

Solicitar la aprobación de un tratamiento o servicio se denomina “solicitud de autorización de servicio”. 

Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, usted debe:

• Trabajar con su proveedor para enviar una Solicitud de Autorización de Servicio (SAR siglas en inglés) electrónica a través de Provider Direct, Trillium Business Platform (TBS). Si su proveedor no puede tener acceso a TBS, los proveedores pueden enviar por fax los SAR a Trillium Health Resources al 1-252-215-6875; envíe los SAR por correo electrónico a UM@TrilliumNC.org o envíe los SAR por correo a Trillium Health Resources, 201 W 1st Street, Greenville, NC 27858.

¿Qué Sucede después Que Recibimos Su Solicitud de Autorización de Servicio?

Trillium utiliza un grupo de profesionales de la salud calificados para las revisiones. El trabajo de estos es asegurarse de que el tratamiento o servicio que usted solicitó esté cubierto por nuestro plan de salud y que le ayude con su afección médica. Las enfermeras, los médicos y los médicos de salud conductual de Trillium revisarán la solicitud de su proveedor.

Trillium utiliza políticas y pautas aprobadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NCDHHS sus siglas en inglés) para ver si el servicio es médicamente necesario.

A veces, Trillium puede denegar o limitar una solicitud que haga su proveedor. Esta decisión se denomina "determinación de beneficio adverso". Cuando esto sucede, usted puede solicitar cualquier registro, estándar y política que hayamos utilizado para la decisión de su solicitud.  

Si recibe una denegación y no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una "apelación". Puede llamar o enviar el formulario de apelación que encontrará adjunto a su aviso de decisión. Consulte la sección de Apelaciones para obtener más información sobre la misma.

Solicitud de Autorización Previa para Niños Menores de 21 años
(Solo Aplica para los Afiliados de Medicaid)

En las decisiones para aprobar servicios médicos para niños menores de 21 años, se aplican reglas especiales. Trillium no puede decir que no a una solicitud para niños menores de 21 años solo por las políticas, límites o reglas en nuestro plan. Debemos completar otra revisión para ayudar a aprobar los cuidados necesarios. Trillium utilizará las pautas federales del EPSDT para esta revisión. Estas reglas ayudan a Trillium a echar un vistazo cuidadoso a:

• El problema de salud de su niño.
• El servicio o tratamiento que su proveedor está pidiendo.

Trillium debe aprobar los servicios que no estén incluidos en nuestras pólizas de cobertura cuando nuestro equipo de revisión descubre que su hijo necesita este servicio para recuperarse o mantenerse saludable. Esto significa que el equipo de revisión de Trillium debe estar de acuerdo con su proveedor en que el servicio:

• Corrige o mejora un problema de salud.
• No permite que el problema de salud se empeore.
• Previene el desarrollo de otros problemas de salud.

Detalles Importantes sobre los Servicios Cubiertos por la Garantía Federal EPSDT

• Su proveedor debe solicitar este servicio a Trillium.
• Su proveedor debe solicitarnos aprobar los servicios que no estén cubiertos por Trillium.
• Su proveedor debe explicar claramente por qué el servicio es necesario para atender el problema de salud de su niño.
• El personal de Trillium que revisa el EPSDT debe estar de acuerdo. Trabajaremos con su proveedor para obtener cualquier información que nuestro equipo necesite para tomar una decisión. Trillium aplicará las reglas de EPSDT a la condición de salud de su hijo. Su proveedor debe decirnos cómo el servicio ayudará a mejorar o a evitar que empeore el problema de salud de su hijo

Trillium debe aprobar estos servicios con una "revisión de EPSDT" antes de que su proveedor los otorgue.

Para obtener más información sobre el plan de salud para niños de Medicaid (EPSDT), consulte la sección Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos o visite nuestra página de internet Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicost también visite el sitio de internet estatal North Carolina website for the EPSDT Guarantee.

Autorización Previa y Plazo de Tiempo

Revisaremos su solicitud de autorización previa dentro de los siguientes plazos de tiempos:

• Revisión Estándar: La decisión será hecha dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.
• Revisión acelerada (vía rápida): Se tomará una decisión y nos comunicaremos a usted, dentro de los 3 días después de su solicitud. 
• En la mayoría de los casos, se le dará por lo menos 10 días de aviso si hay algún cambio (reducir, suspender, o restringir) se ha hecho en los actuales servicios. Si aprobamos un servicio y ha empezado a recibirlo, no reduciremos, suspenderemos o restringiremos este servicio durante el tiempo de aprobación a menos que la aprobación haya sido en base a información que se sabía que era incorrecta. 
• Si le negamos el pago por un servicio, le enviaremos a usted y su proveedor un aviso el día que el pago sea negado. Estos avisos no son facturas. Usted no tendrá que pagar por ningún servicio que haya recibido que este cubierto por Trillium o Medicaid, incluso si luego negamos el pago a su proveedor. 

Información de los Servicios para Afiliados y Beneficiarios

Usted puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para decidir su PCP, preguntar sobre beneficios y servicios, obtener ayuda con referimientos, reemplazar su tarjeta de identificación de Medicaid, reportar el nacimiento de un nuevo bebe o preguntar sobre cualquier cambio que pudiera afectar los beneficios de usted o su familia. Podemos responder preguntas sobre la información en este manual. 

• Si inglés no es su primer idioma, podemos ayudarle. Solo llámenos y encontraremos la manera de hablar con usted en su propio idioma.
• Para personas con discapacidades: Si tiene dificultad para oír o necesita asistencia comunicándose, por favor llámenos. Si usted está leyendo este para alguien que es ciego, sordo-ciego o que tiene dificultad de visión, le podemos ayudar. Le podemos decir si el consultorio de su doctor está equipado con aparatos de comunicación especiales. También, tenemos servicios como:
  • Máquina TTY: nuestro número de teléfono TTY es 711 o 1-800-735-2962.
  • Información en letra grande.
  • Ayuda para hacer o llegar a citas.
  • Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su condición.

Si usa silla de ruedas, podemos decirle si el consultorio de un médico es accesible para sillas de ruedas y ayudarlo a hacer o llegar a las citas.

Usted Puede Ayudar con las Políticas del Plan

Valoramos sus ideas. Usted puede ayudarnos a desarrollar políticas que mejor sirvan a nuestros afiliados. 

Tenemos varios comités de afiliados en nuestro plan de salud o con NCDHHS, como son:

• Comité del Asesor del Consumidor y la Familia (CFAC siglas en ingles) de Trillium: un grupo que se reúne al menos trimestralmente donde usted puede dar su opinión sobre nuestros programas y políticas.
• Comité Asesor para Servicios y Ayudas a Largo Plazos de Trillium (LTSS siglas en inglés): un grupo que se reúne al menos trimestralmente donde puede dar su opinión sobre nuestros programas y políticas de servicios y apoyos a largo plazo.
• Comité Asesor de Cuidados Médicos (MCAC siglas en inglés): un grupo estatal que brinda asesoramiento a NC Medicaid beneficiarios sobre las políticas de cuidados médicos de Medicaid y la calidad de los cuidados.
• Comité Asesor del Consumidor y la Familia del Estado (CFAC, por sus siglas en inglés): un grupo estatal que brinda asesoramiento a NC Medicaid y a los legisladores para ayudarlos a planificar y administrar el programa de salud conductual estatal.

Llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para saber más sobre como usted puede ayudar.  

Volver Arriba

Apelación de Servicios de Medicaid

A veces, Trillium puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor le haga para los beneficios o servicios de Medicaid ofrecidos por nuestro plan de salud. Esta decisión se denomina "determinación de beneficio adverso". Usted recibirá una carta de Trillium notificándole cualquier determinación adversa de beneficios. Los afiliados de Medicaid tienen derecho a apelar a Trillium las determinaciones adversas de beneficios. Usted tiene 60 días a partir de la fecha en su carta para solicitar una apelación. Cuando los afiliados no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelación, pueden solicitar a la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte una Audiencia Imparcial Estatal. 

Cuando solicita una apelación, Trillium tiene 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y dar cualquier actualización (incluyendo nuevos documentos médicos de sus proveedores) que crea que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.

Puede solicitar una apelación usted mismo. También puede pedirle ayuda a un amigo, a un familiar, a su proveedor o a un abogado. Puede llamar a Trillium al 1-877-685-2415 o visitar nuestro sitio de internet en  Apelaciones y Quejas si necesita ayuda con su solicitud de apelación. Es fácil solicitar una apelación utilizando una de las siguientes opciones: 

• CORREO POSTAL: Complete y firme el Formulario de Solicitud de Apelación que recibirá adjunto al aviso sobre nuestra decisión. Envíelo por correo a la dirección que aparece en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha en el aviso. 
• FAX: Llene, firme y envíe por fax el Formulario de Solicitud de que recibirá adjunto al aviso sobre nuestra decisión. Encontrará el número de fax donde debe enviarlo en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha en el aviso. 
• POR TELÉFONO: Llame al 1-877-685-2415 y solicite una apelación. Cuando apela, usted y cualquier persona que usted haya elegido para ayudarlo, pueden ver los registros de salud y los criterios que Trillium utilizó para tomar la decisión. Si elige que alguien le ayude, debe darle un permiso.
• SITIO DE WEB: Usted puede completar el formulario en nuestro portal para el afiliado y beneficiario Portal del Afiliado y Beneficiario y un personal de Trillium se comunicará con usted.

También usted puede comunicarse con el programa Ombudsman de Medicaid de Carolina del Norte (NC Medicaid Ombudsman) para obtener más información sobre sus opciones. Consulte la sección  NC Medicaid Ombudsman para obtener más información.

Apelaciones Aceleradas
(Vía Rápida)

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión rápida de su apelación cuando un retraso cause un daño grave a su salud o a su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisión rápida se denomina apelación acelerada. 

Usted o su proveedor pueden solicitar una apelación acelerada llamándonos al 1-877-685-2415. 

Puede solicitar una apelación acelerada por teléfono, por correo o por fax. Hay instrucciones en su Formulario de Solicitud de Apelación que le dirán cómo solicitar una apelación acelerada. 

Solicitudes Apelaciones Aceleradas por el Afiliado

Trillium revisará todas las solicitudes de apelaciones aceleradas de los afiliados. Si su solicitud de una apelación acelerada es denegada, lo llamaremos durante nuestro horario comercial inmediatamente después de nuestra decisión. También le informaremos a usted y su proveedor por escrito si su solicitud de apelación acelerada es denegada. Le diremos el motivo de la decisión. Trillium le enviará por correo un aviso por escrito dentro de los 2 días calendario. 

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de apelación acelerada, puede presentar una queja con nosotros, consulte la sección de  Presentar una Queja para más información).

Cuando denegamos la solicitud de apelación acelerada de un afiliado, no hay necesidad de hacer otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá dentro de los 30 días después de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones tan rápido como lo requiera la condición médica del afiliado.

Solicitudes Apelaciones Aceleradas por Proveedores

Si su proveedor nos solicita una apelación acelerada, le daremos una decisión a más tardar 72 horas después de que recibamos la solicitud de apelación acelerada. Lo llamaremos a usted y a su proveedor tan pronto como se haya tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor un aviso por escrito de nuestra decisión dentro de las 72 horas a partir del día en que recibimos la solicitud de apelación acelerada. 

Plazos de Tiempo para las Apelaciones Estándar

Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días a partir del día que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos por correo una carta para informarle sobre nuestra decisión. Si necesitamos más información para decidir sobre su apelación, nosotros:

• Le escribiremos para decirle la información que necesitamos;
• Le explicaremos por qué el este retraso es mejor para usted;
• Puede tomar hasta 14 días adicionales para decidir en su apelación si la solicita o si hay una necesidad de pedir por información adicional y la demora es en su mejor para usted.

Pregunte por más tiempo, si lo necesita para recopilar registros y actualizaciones de su proveedor. Usted o un ayudante que usted determine puede pedirnos que retrasemos su caso hasta que esté listo. Solicite una extensión llamando a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o escribiendo a la dirección 201 West First St, Greenville, NC 27858.

Decisiones de Apelaciones

Cuando tengamos una decisión en su apelación, le enviaremos una carta. Esta carta se llama "Aviso de Decisión". Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días a partir de la fecha que está en el Aviso de Decisión.

Volver Arriba

Audiencia Imparcial Estatal

Si no está de acuerdo con la decisión de Trillium sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. En Carolina del Norte, las Audiencias Imparciales Estatales incluyen una oferta de una sesión de mediación gratuita y voluntaria. Esta reunión se lleva a cabo antes de la fecha de su Audiencia Imparcial Estatal.

Mediaciones gratuita y voluntaria

Cuando solicite una audiencia imparcial estatal, recibirá una llamada telefónica de la Red de Mediación de Carolina del Norte. La Red de Mediación lo llamará dentro de los 5 días hábiles posteriores a su solicitud de una Audiencia Imparcial Estatal. Durante esta llamada se le ofrecerá una reunión de mediación. El Estado ofrece esta reunión gratuita para ayudar a resolver su desacuerdo rápidamente. Estas reuniones se llevan a cabo por teléfono.

Usted no tiene que aceptar esta reunión. Puede solicitar programar solo su audiencia imparcial estatal. Si acepta la mediación, un consejero de la Red de Mediación dirigirá su reunión. Esta persona es imparcial. También asistirá un miembro del equipo de revisión de Trillium. Si la reunión de mediación no ayuda con su desacuerdo, tendrá una Audiencia Imparcial Estatal. 

Audiencia Imparcial Estatal

Las audiencias imparciales estatales son llevadas a cabo por la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte (OAH siglas en ingles). 

Un juez de derecho administrativo revisará su solicitud junto con la nueva información que usted pueda tener. El juez es el que tomará una decisión sobre su solicitud de servicio. Puede dar cualquier documento de actualización y hechos que necesite en esta audiencia. Un miembro del equipo de revisión de Trillium asistirá a la audiencia. Usted puede hacer preguntas acerca de la decisión de Trillium. El juez en su Audiencia Imparcial Estatal no es parte de Trillium de ninguna manera.
Es fácil solicitar una audiencia imparcial estatal. Utilice una de las siguientes opciones:

• CORREO POSTAL: Complete y firme y envíe el Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial del Estado que viene con su aviso. Envíelo por correo a las direcciones que figuran en el formulario. 
• FAX: Llene, firme y envíe por fax el Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial del Estado que viene adjunto con su aviso. Encontrará los números de fax que necesita en el formulario.
• BY PHONE: Llame a OAH al 1-984-236-1860 y solicite una audiencia imparcial estatal. Obtendrá ayuda con su solicitud durante esta llamada.

Si no está satisfecho con su decisión de Audiencia Imparcial Estatal, puede apelar ante el Tribunal Supremo de Carolina del Norte en el condado donde vive. Tiene 30 días a partir del día en que obtiene la decisión de su Audiencia Imparcial Estatal para apelar ante el Tribunal Supremo. 

Audiencias Imparciales Estatales y Decisiones de Cancelación de Inscripción 

Si no está de acuerdo con la decisión de cambiar su plan de salud, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. El proceso para solicitar una Audiencia Imparcial Estatal para las decisiones de cancelación de inscripción es diferente al proceso para solicitar una Audiencia Imparcial Estatal cuando Trillium limita o niega un servicio que usted solicitó. Para obtener más información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial estatal para las decisiones de cancelación de inscripción, consulte la sección Audiencias Imparciales Estatales para las Decisiones de Cancelación de la Inscripción para más información.

Continuación de los Beneficios Durante el Proceso de Apelación

A veces Trillium toma la decisión de reducir o detener un servicio de cuidados médicos que ya está recibiendo. Puede solicitar continuar estos servicios sin cambios hasta que el proceso de su apelación finalice. También puede pedirle a la persona que lo ayuda con su apelación que haga esa solicitud por usted. Su proveedor no puede solicitar que sus servicios continúen durante una apelación.

Las reglas en la sección son las mismas para apelaciones y audiencias imparciales estatales.

Existen reglas especiales sobre cómo continuar su servicio durante su apelación. ¡Por favor, lea esta sección cuidadosamente!

Recibirá un aviso si Trillium va a reducir o detener un servicio que está recibiendo. Tiene 10 días calendario a partir de la fecha en que enviamos la carta para solicitar que su servicio continúe. El aviso que reciba le dirá la fecha exacta. El aviso también le dirá cómo solicitar que sus servicios continúen mientras apela.

Si solicita que sus servicios continúen, Trillium continuará sus servicios desde el día en que solicite que continúen hasta el día en que obtenga su decisión de apelación. Usted o su representante autorizado pueden comunicarse con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o comunicarse con el Coordinador de Apelaciones que está en su carta de determinación de beneficios adversos, para solicitar que su servicio continúe hasta que obtenga una decisión sobre su apelación.

Es posible que su apelación no cambie la decisión que el plan de salud tomó sobre sus servicios. Cuando esto sucede, Medicaid permite que Trillium le facture por los servicios que pagamos durante su apelación. Debemos obtener la aprobación de NC Medicaid antes de que podamos facturarle por los servicios que pagamos durante su apelación.  

Apelaciones Durante su Transición Fuera de Trillium

Si decide dejar Trillium, su apelación puede verse afectada por esta transición. Por favor vea a continuación información adicional sobre cómo procesaremos su apelación en la transición. Si va a hacer la transición fuera de nuestro plan de salud pronto y tiene una apelación con nosotros, comuníquese con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener información adicional. 

Si decide dejar Trillium, su apelación puede verse afectada por esta transición. Por favor consulte la información a continuación para obtener información adicional sobre cómo procesaremos las apelaciones en la transición. Si va a hacer la transición fuera de nuestro plan pronto y tiene una apelación con nosotros, comuníquese con Servicios para Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener información adicional.

En el caso de que un afiliado abandone Trillium durante la tramitación de una apelación, la información de la apelación de ese afiliado se incluye en el Resumen de Transición del Plan Personalizado de Salud conductual y DID del afiliado de acuerdo con la Política de Transición de Cuidados del Departamento.

Si Tiene Problemas con Su Plan de Salud, Puede Presentar una Queja

Esperamos que nuestro plan de salud le sirva bien. Si no está satisfecho o tiene una queja, puede hablar con su proveedor de cuidados primarios y puede llamar a Servicios para Miembros y Destinatarios al 1-877-685-2415 o escribir a 201 West First Street, Greenville, NC 27858 en cualquier momento. 

Una queja y un agravio son la misma cosa. Contactarnos con una queja significa que no está satisfecho con su plan de salud, proveedor o sus servicios de salud. La mayoría de los problemas como este se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos hacer algún trabajo, grabaremos su llamada, su problema y nuestra solución. Le informaremos que hemos recibido su queja por escrito. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su queja.

Puede pedirle a un familiar, un amigo, su proveedor o un representante legal que lo ayude con su queja o proceso de queja. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción, o ayuda para completar cualquier formulario, podemos ayudarlo.

Usted puede contactarnos por teléfono o escribiendo para llenar una queja en cualquier momento:

• Por teléfono, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después del horario comercial, puede dejar un mensaje y nos pondremos en contacto con usted durante el siguiente día hábil.  
• Puede escribirnos con su queja y enviarla por correo o entregar su queja en persona a 201 West First Street, Greenville, NC 27858. 
• Envíe su queja por fax al 1-252-215-6878.

Resolviendo su Queja

Le dejaremos saber por escrito que hemos recibido su queja, dentro de los 5 días de haberla. 

We will let you know in writing that we got your grievance within 5 days of receiving it. 

• Revisaremos su queja y le diremos cómo la resolvimos por escrito dentro de los 30 días después que recibamos su queja.  
• Si su queja se trata de su solicitud de una apelación acelerada (más rápida), dentro de los 5 días después que recibamos su queja, le diremos por escrito fue resuelta.  
• Trillium puede extender los plazos para la resolución de una queja hasta por 14 días calendario si:
  • Usted solicita una extensión o si Trillium determina que se necesita información adicional y el retraso es conveniente para el afiliado.
• Si el plazo se extiende a petición del afiliado, Trillium:
  • Hacer esfuerzos razonables para darle aviso verbal del retraso; 
  • Dentro de los 2 días calendario, proporcionaremos un aviso por escrito e informarle del derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con esa decisión; y 
  • Resolver la queja lo más rápido posible para asegurarse de que no haya ningún impacto en su salud. 
• Si no está satisfecho con la resolución de su queja, tiene derecho a presentar una apelación. Su carta de resolución tendrá instrucciones sobre cómo hacerlo o puede llamar al 1-877-685-2415 para obtener ayuda. 
   

Volver Arriba

Transición de Cuidados

Sus Cuidados Cuando Cambia de Opciones o Proveedores de Cuidados Médicos

• Si usted se une a Trillium desde otra opción de cuidados médicos, trabajaremos con su opción de anterior de cuidados médicos, para obtener su información de salud, como su historial de servicio, autorizaciones de servicio y otra información sobre sus cuidados actuales en nuestros registros.
• Puede terminar de recibir cualquier servicio que ya haya sido autorizado por su opción de cuidados médicos anterior. Después de eso, si es necesario, lo ayudaremos a encontrar un proveedor en nuestra red para obtener servicios adicionales si los necesita.
• En casi todos los casos, sus proveedores bajo su plan de salud anterior también serán proveedores de Trillium. Si su proveedor no forma parte de nuestra red, hay en algunos casos en los que aún puede ser visto por el proveedor que tenía antes de unirse a Trillium. Puede continuar viendo a su proveedor anterior si:
  • En el momento en que se une a Trillium, usted está recibiendo un tratamiento continuo o tiene una afección especial, como una discapacidad intelectual y/o del desarrollo, un diagnóstico de salud mental, un trastorno por uso de sustancias o una lesión cerebral traumática. En ese caso, puede solicitar mantener a su proveedor por hasta 180 días.
  • Tiene más de 3 meses de embarazo cuando se une a Trillium y recibe cuidados prenatales. En ese caso, puede mantener a su proveedor hasta después de su parto y hasta por 60 días de atención posparto.
  • Está embarazada cuando se une a Trillium y está recibiendo servicios de un proveedor de tratamiento de salud conductual. En ese caso, puede mantener a su proveedor hasta después de su parto.
  • Usted tiene programada una cirugía, trasplante de órganos u hospitalización. En estos casos, es posible que pueda permanecer con su proveedor a través del procedimiento programado, el alta del hospital y hasta 90 días de cuidados de seguimiento.
  • Usted tiene una enfermedad terminal y el proveedor lo está apoyando en sus cuidados. Se considera una enfermedad terminal si su proveedor le ha dicho que espera que le queden seis meses o menos de vida. En ese caso, puede mantener a su proveedor por el resto de su vida.
• Si su proveedor deja la red Trillium, se lo informaremos por escrito dentro de los 15 días después que lo sepamos. Si el proveedor que deja Trillium es su proveedor de cuidados primarios (PCP), se lo informaremos por escrito dentro de los 7 días después que sepamos que esto sucederá. Le diremos cómo puede elegir un nuevo PCP o cómo elegiremos uno por usted si no toma una decisión dentro de los 30 días.
• Si desea continuar recibiendo cuidados de un proveedor que no está en nuestra red, la continuación de los cuidados con un proveedor que se haya salido de nuestra red se permite bajo ciertas circunstancias por un período de hasta 90 días, si el proveedor no haya salido por un problema de calidad. Si se determina que un proveedor podría causar daño a los afiliados, los afiliados serán removidos inmediatamente de los cuidados de ese proveedor y se les proporcionará una notificación por escrito del cambio, del nuevo PCP asignado y de su derecho a cambiarlo. Un proveedor que haya salido de la red también puede solicitar para un afiliado que reciba tratamiento continuo. En estos casos, la solicitud se revisa para evaluar si el afiliado califica para los cuidados continuos. 
  Los servicios que califican para cuidados continuos son determinados por el Director Médico de Trillium. Si la solicitud es aprobada, contactar al afiliado.
• Cuando un proveedor elige terminar su Contrato con Trillium, el proveedor inicia el proceso mandando un correo electrónico a  NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org donde solicita la terminación del acuerdo con Trillium. Trillium notificará por escrito a todos los afiliados quienes reciben servicios con este proveedor. Trillium notificará dentro de los quince (15) días calendario después de haber recibido la notificación de que el Proveedor ha terminado el Contrato de Proveedor. Cuando la División de Beneficios de Salud (DHB siglas en inglés) o Trillium termina el Contrato del Proveedor con un Proveedor de la Red, Trillium notificará por escrito la terminación a todos los afiliados que hayan estado recibiendo servicios con el Proveedor terminado. Trillium notificará dentro de los quince (15) días calendario después de que Trillium reciba la notificación de que DHB ha rescindido el Contrato del Proveedor o después de que Trillium notifique la terminación al Proveedor (después de que expire el plazo de apelaciones o se hayan agotado todas las apelaciones).
• Si necesita más ayuda en su transición de cuidados, comuníquese con la línea de Servicios al Afiliado y Beneficiario de Trillium al 1-877-685-2415 para localizar un proveedor que pueda ofrecerle servicios.  El número lo conecta con el Departamento de Servicios al Afiliado y Beneficiario de Trillium Health Resources, donde el personal capacitado puede proporcionar información y recursos sobre el acceso al cuidado.
• Trillium le ayudará a moverse a un nuevo administrador de cuidados si es necesario. Su administrador de cuidados actual y el nuevo trabajarán juntos para elaborar un plan para asegurarse de que continúe recibiendo los cuidados que necesita.

Si usted tiene preguntas, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Volver Arriba

Afiliados Derechos y Responsabilidades

Como afiliado de Trillium, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Trillium respetará sus derechos y se asegurará de que nadie que trabaje para nuestro plan de salud, o cualquiera de nuestros proveedores, le impida ejercer sus derechos. Además, nos aseguraremos de que esté al tanto de sus responsabilidades como afiliado de nuestro plan de salud. Para obtener una lista completa de sus derechos y responsabilidades como afiliado de Trillium, visite nuestro sitio web en  Derechos y Privacidad del Afiliado y Beneficiario o llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener una copia.

Sus Derechos

Como afiliado de Trillium, usted tiene derecho a:

• Ser atendido con respeto, dignidad y privacidad sin tener en cuenta el estado de salud, el sexo, la raza, el color, la religión, el origen nacional, la edad, el estado civil, la orientación sexual o la identidad de género.
• Que le digan qué servicios están disponibles para usted. 
• Que le digan dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de Trillium.
• Que le digan de sus opciones al obtener servicios para que usted o su tutor puedan tomar una decisión con toda la información que necesite. 
• Que su proveedor de cuidados primarios (PCP) le informe de los problemas de salud puede tener, qué se puede hacer por usted y cuál será el resultado, de una manera que usted entienda. Esto incluye idiomas adicionales.
• Tener una segunda opinión de sus cuidados.
• Aprobar cualquier tratamiento.
• Aprobar cualquier plan para sus cuidados después de habérsele explicado.
• Rechazar los cuidados e informarle de los riesgos que toma al rechazarlos.
• Obtener información de sus cuidados de salud.
• Obtener una copia de su registro médico y hablar con su PCP del mismo.
• Preguntar, si es necesario, que su registro medico sea modificado o corregido.
• Estar seguro de que su registro medico sea privado y no sea compartido con nadie excepto si es requerido por la ley, contrato o con su aprobación. Consulte nuestro sitio web para obtener más información sobre nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en  Derechos y Privacidad del Afiliado y Beneficiario.
• Use el proceso de quejas de Trillium para resolver quejas. Usted puede contactar a NC Medicaid Ombudsman en cualquier momento usted se sienta que no ha sido tratado justamente (Vea la sección NC Medicaid Ombudsman section for details).
• Use el Sistema de Audiencia Imparcial Estatal.
• Elija a alguien de confianza (familiar, amigo o abogado) para que hable por usted si no puede hablar por sí mismo sobre su atención y tratamiento.
• Recibir cuidados considerado y respetuoso en un ambiente limpio y seguro, libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

Sus derechos si usted es menor

Los menores de edad tienen derecho a aceptar algunos tratamientos y servicios sin el consentimiento de un padre o tutor:

• Tratamiento para enfermedades de transmisión sexual.
• Servicios relacionados con el embarazo.
• Servicios para ayudar con el alcohol y/u otros trastornos por uso de sustancias.
• Servicios para ayudar con afecciones emocionales.

Sus Responsabilidades

Como afiliado de Trillium, usted acepta:

• Trabajar con su PCP para proteger y mejorar su salud.
• Averiguar cómo funciona la cobertura de su plan de salud.
• Poner atención a los consejos de su PCP y hacer preguntas.
• Llamar o volver a su PCP, si usted no mejora preguntar por una segunda opinión.
• Trata al personal de sus cuidados de salud con respeto.
• Decirnos si usted tiene problemas con cualquier personal de salud llamando al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.
• Mantener sus citas. Si tiene que cancelar alguna cita, llame lo antes posible.
• Use el departamento de emergencia solo para emergencias reales.
• Llame su PCP cuando necesite cuidados médicos, aunque sea después de horas.
   

Volver Arriba

Cambios en Su Opción de Cuidados Médicos (Cancelación Inscripción)

Usted está inscrito en Trillium, que es un Plan Personalizado para la Salud Conductual y DID de Cuidados Administrados de Medicaid de Carolina del Norte, debido a los servicios de los cuidados médicos que usted necesita y que solo nuestro plan de salud puede ofrecer. Su Plan Personalizado está basado en la elegibilidad de Medicaid de su condado de residencia. Solamente un tipo de Plan Personalizado proporciona servicios en cada uno de los condados del Estado, por lo que usted no puede elegir un Plan Personalizado diferente a Trillium.

Usted está inscrito en Trillium, pero puede optar por tener servicios de cuidados médicos en otra opción de cuidados médicos del Medicaid de Carolina del Norte que sea diferente del que usted califique. Además del Plan Personalizado, hay otras opciones de cuidados médicos en el cual usted puede calificar incluyendo:

• Plan Estándar. El plan estándar es un plan de salud de NC Medicaid y NC Health Choice que ofrece servicios de salud física, farmacia, administración de cuidados y servicios básicos de salud conductual para los afiliados. El Plan Estándar ofrece servicios adicionales para los afiliados que califican. Los servicios agregados pueden ser diferentes para cada Plan Estándar
• Opción para Tribus EBCI. La Opción de Tribus EBCI es una entidad de administración de casos de cuidados primarios (PCCMe siglas en inglés) creada por la Autoridad del Hospital Indio Cherokee (CIHA siglas en inglés). Esta entidad administra las necesidades de cuidados primarios para los miembros de tribus reconocidas a nivel federal y otras personas que califican para los servicios a través del Servicio de Salud Indígena y viven en los condados de Cherokee, Haywood, Graham, Jackson o Swain o en condados vecinos a esta región de 5 condados. La opción para tribus EBCI incluye la coordinación de cuidados por parte de Vaya Health para trastorno de salud mental, trastorno por uso de sustancias, discapacidad intelectual y/o del desarrollo o lesión cerebral traumática. La Opción para tribus EBCI ofrece servicios adicionales para los afiliados que califican.
• NC Medicaid Direct. NC Medicaid Direct es el programa de cuidados médicos de Carolina del Norte para los afiliados del Medicaid que no están inscritos en NC Medicaid Managed Care. 
  NC Medicaid Direct incluye la coordinación de cuidados proporcionados por Community Care of North Carolina, el PCCMe y cuatro LME/MCO que coordinan los servicios para un trastorno de salud mental, trastorno por uso de sustancias, discapacidad intelectual /del desarrollo o lesión cerebral traumática.

Usted puede calificar para recibir cuidados y servicios de una de las opciones de cuidados médicos mencionados anteriormente. Para obtener más información sobre las opciones de cuidados médicos para las que usted califica, puede comunicarse con el Agente de Inscripción utilizando cualquiera de las siguientes maneras:

• Vaya al sitio de internet del NC Medicaid Plans.
• Use la aplicación móvil NC Medicaid Managed Care. Para obtener la aplicación gratuita, busque NC Medicaid Managed Care en Google Play o App Store.
• Llame al Agente de Inscripción al  1-833-870-5500 (TTY: 711 or Relay NC). 
  Recuerde: Hay ciertos servicios para trastorno de salud mental, trastorno por uso de sustancias, discapacidad intelectual y/o del desarrollo o lesión cerebral traumática que puede necesitar que solo son ofrecidos por el Plan Personalizado. Para obtener más información sobre los servicios que solo ofrecen los planes personalizados, consulte sección de Cómo Funciona el Plan Personalizado.

Si califica, usted puede solicitar que se le mueva a una opción de cuidados de salud diferente en cualquier momento y por cualquier motivo. Consulte a continuación las instrucciones sobre cómo solicitar moverse de una opción de cuidados médicos diferente.

Cómo Solicitar el Cambio al Plan Estándar

You can ask to move to a Standard Plan by contacting the Enrollment Broker. To choose a Standard Plan, you can enroll in one of these ways:

• Llame al Agente de Inscripción al  1-833-870-5500 (TTY: 711 or Relay NC). 
  • Si llama, al Agente de Inscripción le explicará sus opciones. Deberá confirmar su decisión de elegir un Plan Estándar antes de que el Agente de Inscripción lo mueva a un Plan Estándar.
• Envíe en un correo electrónico o por fax el formulario de inscripción al Agente de Inscripción. Puede obtener un formulario de inscripción yendo al sitio de internet de NC Medicaid Plan o llamando al Agente de Inscripción.
  • CORREO POSTAL: Usted puede mandar su formulario de inscripción por correo a la dirección:
    NC Medicaid
    PO Box 613
    Morrisville NC 27560
  • FAX: Usted puede mandar por fax su formulario de inscripción al 1-833-898-9655.

Si envía el formulario de inscripción por correo o fax, el Agente de Inscripción lo llamará para explicarle sus opciones. Deberá confirmar su decisión de elegir un Plan Estándar antes de que el Agente de Inscripción lo mueva a un Plan Estándar. Si el Agente de Inscripción no puede comunicarse con usted para explicarle sus opciones, su solicitud para moverse a un Plan Estándar será denegada. Si no está de acuerdo con la decisión de denegar su solicitud de pasar a un Plan Estándar, puede apelar solicitando una Audiencia Imparcial Estatal. Para obtener más información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial estatal para las decisiones de cancelación de inscripción, consulte la sección Audiencias Imparciales Estatales para las Decisiones de Cancelación de la Inscripción para más información.

Cómo Solicitar Cambiarse a un Plan Estándar Si Obtiene Ciertos Servicios

Si usted está recibiendo actualmente alguno de los siguientes servicios, hay más pasos que debe seguir antes de poder solicitar cambiarse a un plan estándar:

• Servicios a través del programa de exención NC Innovations:
  • Los participantes de la exención de NC Innovations pueden optar por abandonar su programa de exención en cualquier momento. Si usted está recibiendo actualmente los servicios de exención de NC Innovations, debe dejar el programa de exención antes de solicitar cambiarse a un plan estándar. Si abandona el programa de exención de NC Innovations, perderá el acceso a los servicios de exención de NC Innovations.
  • Si desea dejar la exención de NC Innovations, usted puede comunicarse con su administrador de cuidados o al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711 o 1-800-735-2962. Trillium le pedirá que firme un documento que indique que desea abandonar el programa de exención de NC Innovations.
  • Una vez que haya terminado el proceso de abandonar el programa de exención de NC Innovations, usted podrá seguir los pasos que se enumeran en la sección ¿Cómo Solicitar el Cambio al Plan Estándar? para comunicarse con el agente de inscripción y solicitar el cambio al plan estándar (cancelación de la inscripción).
• Servicios a través del Programa de Transición a la Vida en Comunidad (TCL siglas en inglés)
  • Puede optar por abandonar el programa TCL en cualquier momento. Si actualmente está en el programa TCL, debe abandonar el programa antes de solicitar cambiarse a un plan estándar. Si abandona el programa TCL, puede perder el acceso a algunos servicios, incluyendo el financiamiento de su vivienda.
  • Si desea abandonar el programa TCL, puede comunicarse con su administrador de cuidados o al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711 o 1-800-735-2962. Trillium requerirá que firme un documento que indique que desea abandonar el programa TCL.
  • Una vez que haya terminado el proceso para abandonar el programa TCL, seguirá los pasos que se enumeran en la sección ¿Cómo Solicitar el Cambio al Plan Estándar? para comunicarse con el agente de inscripción y solicitar el cambio a un plan estándar (darse de baja).
• Servicios en un centro de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales (ICF-IID)
  • Puede elegir dejar un ICF-IID en cualquier momento. Si usted está actualmente viviendo en un ICF-IID, debe dejar el ICF-IID antes de solicitar cambiarse a un plan estándar. Si abandona el ICF-IID, es posible que no pueda regresar a ese centro, incluso si permanece o regresa al Plan Personalizado.
  • Si desea dejar el ICF-IID, debe comunicarse con su administrador de atención o Servicios para miembros y beneficiarios al 1-877-685-2415 o para TTY, marque 711 o 1-800-735-2962 para informarles que se va.
  • Después de comunicarse con Trillium, usted seguirá los pasos que se enumeran en la sección ¿Cómo Solicitar el Cambio al Plan Estándar? para comunicarse con el agente de inscripción y solicitar el cambio al plan estándar (cancelación de la inscripción).
• Programada de Servicios que no son del Medicaid (con Fondos Estatales)
  • Puede optar por abandonar el programa de Servicios con fondos estatales en cualquier momento. Si actualmente se encuentra en el programa de servicios con fondos estatales, incluyendo el programa de Servicios Residenciales con fondos estatales, debe abandonar el programa antes de solicitar cambiarse a un Plan Estándar. Si deja el programa de servicios con fondos estatales, es posible que no pueda regresar al programa o al hogar residencial con fondos estatales, incluso si permanece o regresa al Plan Personalizado.
  • Si desea abandonar la ubicación donde está recibiendo servicios con fondos estatales, debe comunicarse con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711 o 1-800-735-2962 para dejarles saber que va a dejar el servicio.
  • Después de comunicarse con Trillium, seguirá los pasos que se enumeran en la sección ¿Cómo Solicitar el Cambio al Plan Estándar? para comunicarse con el agente de inscripción y solicitar el cambio a un plan estándar (cancelación de la inscripción).

Como Solicitar el Cambio a la Opción de Tribus EBCI o NC Medicaid Direct

Si califica, puede dejar Trillium y cambiarse a la opción de tribus EBCI o NC Medicaid Direct en cualquier momento. 

Para cambiarse a la opción de tribus EBCI o NC Medicaid Direct, puede comunicarse con el Agente de Inscripción utilizando cualquiera de las siguientes maneras:

• Vaya al sitio de internet del NC Medicaid Plans.
• Use la aplicación móvil NC Medicaid Managed Care. Para obtener la aplicación gratuita, busque NC Medicaid Managed Care en Google Play o App Store.
• Llame al Agente de Inscripción al  1-833-870-5500 (TTY: 711 or Relay NC). 

Volver Arriba

Como Solicitar Cambiarse Otra Vez al Plan Personalizado

Si se muda a una opción de cuidados médicos diferente, pero luego necesita un servicio que solo ofrece un Plan Personalizado, puede solicitar regresar a Trillium en cualquier momento. Para solicitar regresar a Trillium, puede comunicarse con el Agente de Inscripción utilizando cualquiera de las siguientes maneras:

• Vaya al sitio de internet del NC Medicaid Plans.
• Use la aplicación móvil NC Medicaid Managed Care. Para obtener la aplicación gratuita, busque NC Medicaid Managed Care en Google Play o App Store.
• Llame al Agente de Inscripción al  1-833-870-5500 (TTY: 711 or Relay NC). 

Si aún califica para el Plan Personalizado, será trasladado de regreso. Si ya no califica para el Plan Personalizado, puede completar la Solicitud de Traslado al Plan Personalizado: Formulario del Beneficiario o su proveedor puede completar la Solicitud de Traslado al Plan Personalizado: Formulario de Proveedor. Puede encontrar ambos formularios en el NC Medicaid Plans website o puede llamar al Agente de Inscripción al 1-833-870-5500 (TTY: 711 o Relay NC) para que le envíen el formulario.

Recuerde: No hay garantía de que pueda regresar a su programa de exención anterior o a su colocación residencial anterior si se muda del Plan Estándar y luego decide regresar al Plan Personalizado.

Solicitudes Aceleradas para Cambiar Opciones de Cuidados Médicos

Si cree que tiene una necesidad médica urgente, puede solicitar una acción rápida (revisión acelerada) de su solicitud para cambiar las opciones de sus cuidados medios (cancelación de la inscripción). Una necesidad médica urgente significa que el tiempo del proceso regular pondrá en peligro su vida, su salud física o mental, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima. Si se aprueba su solicitud de revisión acelerada, recibirá un aviso sobre su solicitud para abandonar el Plan Personalizado dentro de los 3 días posteriores a la presentación de la solicitud.

Decisiones Sobre Solicitudes de Cambio de Opciones de Cuidados Médicos 

Si se aprueba su solicitud para cambiar las opciones de cuidados médicos, recibirá un aviso por correo que le informará cuándo comienza el cambio (fecha de efectividad). La fecha de efectividad no será antes del primer día del segundo mes después del mes en que solicitó cambiar las opciones de cuidados médicos. Si se deniega su solicitud para cambiar las opciones de cuidados médicos, recibirá un aviso por correo que le indicará por qué se denegó su solicitud y cómo apelar si no está de acuerdo con la decisión.

Razones por la Cual Usted Tenga Que Abandonar Trillium

Hay algunas razones por las cuales usted tenga que abandonar Trillium, incluso si usted no solicitó abandonar nuestro plan. Las siguientes son razones por las que puede tener que dejar Trillium aun cuando no lo haya solicitado:

• Si pierde su elegibilidad para el Plan Personalizado:
  • Puede perder su elegibilidad para el Plan Personalizado si no tiene un trastorno de salud mental, un trastorno por uso de sustancias, una condición de DID o LCT que califique, o si no ha usado ciertos servicios de salud conductual durante un período de 24 meses.
  • Si ya no es elegible para el Plan personalizado, recibirá una carta que le informará que pasará a un Plan Estándar para recibir sus beneficios y servicios. Si esto sucede, puede llamar al Centro de contacto de Medicaid de Carolina del Norte al 1-888-245-0179 para obtener ayuda.
• Si pierde su elegibilidad para el programa de cuidados administrados de Medicaid
  • Puede perder su elegibilidad para el programa de cuidados administrados de Medicaid si sucede algo de lo siguiente:
    • Si permanece en un hogar de ancianos durante más de 90 días seguidos (consulte la sección Servicios y Apoyos a Largo Plazo fpara más información).
    • Usted es elegible para recibir tratamiento y es transferido a un centro neurológico estatal o a un hogar de veteranos operado por el Departamento de Asuntos Militares y de Veteranos.
    • Cambia la categoría de elegibilidad de Medicaid.
    • Le encarcelaron.
    • Comienza a recibir Medicare.
  • Si ya no es elegible para los cuidados administrados de Medicaid, recibirá una carta que le informará que continuará recibiendo sus beneficios y servicios a través de NC Medicaid Direct en lugar de Trillium. Si esto sucede, puede llamar al Centro de contacto de Medicaid de Carolina del Norte al 1-888-245-0179 para obtener ayuda.
• Si usted pierde su elegibilidad de Medicaid
  • Es posible que deba abandonar nuestro plan de salud si se le notifica que ya no es elegible para recibir beneficios y servicios a través de los programas. Si ya no es elegible para Medicaid, recibirá una carta que le informará que todos los beneficios y servicios que esté recibiendo bajo el programa cesarán y le darán información sobre cómo apelar esa decisión si no está de acuerdo con ella. Si esto sucede, llame al Departamento de Servicios Sociales local.

Audiencias Imparciales Estatales para las Decisiones de Cancelación de la Inscripción

Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si no está de acuerdo con una decisión de desafiliación. Las audiencias imparciales estatales son realizadas por la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) de Carolina del Norte. Usted tendrá la oportunidad de dar más información y hacer preguntas sobre la decisión de hacer un cambio ante un juez de derecho administrativo. El juez en su audiencia imparcial estatal no es parte de Trillium de ninguna manera. En Carolina del Norte, las audiencias imparciales estatales ofrecen una sesión de mediación gratuita y voluntaria que se lleva a cabo antes de la fecha de su audiencia (consulte la sección Audiencia Imparcial Estatalta para más información).

Solicitud de una audiencia imparcial estatal para decisiones de desafiliación

Si no está de acuerdo con una decisión de desafiliación, tiene 30 días a partir de la fecha de la carta donde le informan de la decisión para solicitar una audiencia imparcial estatal. Usted mismo puede solicitar una audiencia imparcial estatal. También puede pedirle ayuda a un amigo, un familiar, su proveedor o un abogado. Puede llamar al agente de inscripción al 1-833-870-5500 (TTY: 711 o RelayNC.com) si necesita ayuda con su solicitud de audiencia imparcial estatal.

Puede usar una de las siguientes formas para solicitar una audiencia imparcial estatal:

• CORREO: Llene y firme el Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial Estatal que viene con su notificación. Envíelo por correo a las direcciones que figuran en el formulario.
• FAX: Llene, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal que viene con su notificación. Los números de fax que necesita se enumeran en el formulario.
• POR TELÉFONO: Llame a la OAH al 1-984-236-1860 y solicite una audiencia imparcial estatal. Recibirá ayuda con su solicitud durante esta llamada. Cuando solicita una audiencia imparcial estatal, usted y cualquier persona que haya elegido para ayudarlo pueden ver los registros y los criterios que fueron utilizados para tomar la decisión. Si elige que alguien lo ayude, debe darle permiso. Incluya su nombre e información de contacto en el formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal.

Si no está satisfecho con su decisión de Audiencia Imparcial Estatal, puede apelar ante el Tribunal Supremo de Carolina del Norte en el condado donde vive. Tiene 30 días a partir del día en que obtiene su decisión de la Decisión Final de su Audiencia Imparcial Estatal para apelar ante el Tribunal Supremo.

Volver Arriba

Preocupaciones Sobre Abuso, Abandono y Explotación

Su salud y seguridad son muy importantes. Debe poder llevar su vida sin miedo al abuso o la negligencia de otros o de que alguien se aproveche de usted (explotación). Cualquier persona que sospeche cualquier acusación de abuso, negligencia o explotación de un niño (menor de 17 años) o un adulto discapacitado debe informar estas inquietudes al Departamento de Servicios Sociales (DSS) local. Puede encontrar una lista de ubicaciones de DSS en el sitio de internet Local DSS Directory. También hay reglas de que nadie será castigado por hacer un informe cuando la persona que lo reporta está preocupada por la salud y la seguridad de una persona.

Los proveedores deben informar cualquier inquietud que tengan sobre abuso, negligencia o explotación de un niño o adulto con discapacidad que recibe servicios de salud mental, trastorno por uso de sustancias, discapacidad intelectual y/o del desarrollo (DID) o servicios de lesiones cerebrales traumáticas (LCT) de un personal sin licencia, al Departamento de Servicios Sociales (DSS) local y la Sección de Registro de Personal de Atención Médica de la División de Regulación de Servicios de Salud de Carolina del Norte (Healthcare Personnel Registry Section) para una posible investigación. El proveedor también tomará medidas para garantizar la salud y la seguridad de las personas que reciben los servicios.

Para obtener información adicional sobre cómo informar inquietudes, comuníquese con su administrador de cuidados o Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711 o 1-800-735-2962. 

Fraude, Desperdicio y Abuso

Si sospecha que alguien está cometiendo fraude contra Medicaid, denúncielo. Ejemplos de fraude de Medicaid incluyen:

• Una persona que no informa todos sus ingresos u otro seguro de salud cuando solicita Medicaid.
• Una persona que no recibe Medicaid y usa una tarjeta de otro afiliado de Medicaid con o sin el permiso del afiliado
• Un médico o una clínica que factura por servicios que no se proporcionaron o que no eran médicamente necesarios.

Puede denunciar sospechas de fraude y abuso de cualquiera de las siguientes maneras:

• Llame a la línea directa de Trillium al 1-855-659-7660.
• Llame a la línea de información sobre fraude, desperdicio y abuso de programas de Medicaid al 1-877-362-8471.
• Llame a la Línea de Residuos del Auditor Estatal al 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477).
• Llame a la Línea de Fraude de la Oficina del Inspector General de EE. UU. al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477).
   

Volver Arriba

Números de Teléfono Importantes

• Línea gratuita de Servicios al Afiliado y Beneficiario de Trillium: 1-877-685-2415 disponible de lunes a sábado de 7 a. m. a 6 p. m.
• Línea de Crisis de Salud Conductual de Trillium: 1-888-302-0738 disponible 24/7/365.
• Línea de enfermería Trillium: 1-877-685-2415 disponible 24/7/365.
• Línea de Servicio de Farmacia Trillium: 1-866-245-4954 disponible 24/7/365 para autorización previa, otros servicios disponibles de lunes a sábado de 7 a. m. a 6 p. m.
• Línea de servicio de soporte para proveedores de Trillium: 1-855-250-1539 disponible de lunes a sábado de 7 a. m. a 6 p. m.
• Agente de inscripción: 1-833-870-5500
• Programa Ombudsman Medicaid de Carolina del Norte: 1-877-201-3750
• Centro de contacto de Medicaid de Carolina del Norte: 1-888-245-0179
• La Red de Mediación de Carolina del Norte: 1-919-663-5650
• Línea gratuita de servicios legales: Legal Aid of North Carolina 1-866-219-LANC (5262)
• Presentar una queja El número de teléfono del Registro de Directivas Anticipadas de Atención Médica: 1-919-814-5400
• Línea de información sobre fraude, desperdicio y abuso de Medicaid de Carolina del Norte: 1-877-362-8471.
• Línea de Residuos del Auditor Estatal: 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477)
• Línea de fraude de la Oficina del Inspector General de EE. UU.: 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)

Mantenernos Informados

Llame a Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 cada vez que ocurran estos cambios en su vida:

• Tiene un cambio en la elegibilidad de Medicaid.
• Ha tenido un bebe.
• Hay un cambio en los miembros de la familia del hogar.
• Hay un cambio en la cobertura de Medicaid para usted o sus hijos.

Si ya no recibe Medicaid, consulte con su Departamento de Servicios Sociales local. Es posible que pueda inscribirse en otro programa.

Ombudsman de Medicaid en Carolina del Norte

El programa de Ombudsman de Medicaid de Carolina del Norte es un recurso al que puede comunicarse si necesita ayuda con sus necesidades de cuidados médicos. El ombudsman de NC Medicaid es una organización sin fines de lucro operada de forma independiente cuyo único trabajo es garantizar que las personas y las familias bajo NC Medicaid Managed Care tengan acceso a los cuidados que necesitan.

El programa Ombudsman de Medicaid de Carolina del Norte puede:

• Responda sus preguntas sobre los beneficios.
• Ayudarlo a entender sus derechos y responsabilidades.
• Proporcionar información sobre la atención administrada de Medicaid de Carolina del Norte.
• Responderá sus preguntas sobre la inscripción o cancelación de la inscripción en un plan de salud.
• Ayudarle a entender un aviso que ha recibido.
• Recomendarlo a otras agencias que puedan ayudarlo con sus necesidades de atención médica.
• Ayuda con problemas que no ha podido resolver con su proveedor de atención médica o plan de salud.
• Ser su defensor si está lidiando con un problema o una queja que afecte el acceso a la atención médica.
• Proporcionar información para ayudarlo con su apelación, queja, mediación o audiencia imparcial.
• Conectarlo con ayuda legal si la necesita para ayudar a resolver un problema con su cuidado médico.

Puede comunicarse con el ombudsman de NC Medicaid al 1-877-201-3750 o visitar su sitio de internet NC Medicaid Ombudsman.

Volver Arriba