CONTENIDO

Servicios con Fondos Estatales de NC

Ayuda del Servicios al Afiliados y Beneficiarios

Para Personas con Discapacidades Auditivas, Visual o del Habla

• Para Personas con Pérdida Auditiva
• Para Personas con Pérdida de Visión
• Para Personas con Discapacidades del Habla
• Para Personas con Discapacidades Múltiples
• Otras Ayudas y Servicios Especiales Para Personas con Discapacidad

¿Cómo Puedo Obtener Servicios con Fondos Estatales?

• 988 Línea de Prevención del Suicidio y Crisis

¿Qué Servicios Están Disponibles?

Copagos 

Autorización de Servicios y Acciones

• ¿Qué sucede después que recibimos su solicitud de autorización de servicio?

Apoyo Adicional para Administrar su Salud (Administración del Cuidados y Casos)

• Dejar el Uso del Tabaco

Inclusión Comunitaria

Disviación

Sistema de Cuidado

Si Usted Tiene Problemas con los Servicios con Fondos Estatales de su Plan de Salud, Puede Presentar Una Queja

• Resolviendo su Queja

Apelaciones

• Plazos de Tiempo para las Apelaciones del Servicio de Administración de Utilización
• Decisiones sobre Apelaciones
• Panel Estatal de Apelaciones No Relacionadas con Medicaid
• Continuación de los Servicios Durante una Apelación

Derechos y Responsabilidades del Beneficiario

• Sus Derechos
• Sus Responsabilidades

Directivas Anticipadas

• Testamento en Vida 
• Poder Notarial Para el Cuidado de la Salud
• Instrucción Anticipada Para el Tratamiento de Salud Mental
• Formularios Que Puede Utilizar para Hacer una Directiva Anticipada

Preocupaciones Sobre el Abuso, Negligencia y Explotación 

Fraude, Desperdicio y Abuso

Números de Teléfono Importante

Su Trillium Health Resources (Trillium) Guía de Referencia Rápida

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Servicios con Fondos Estatales de NC

Este manual lo ayudará a comprender los servicios con fondos estatales disponibles para usted. También puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario si tiene preguntas al 1-877-685-2415.

Descripción General de los Servicios con Fondos Estatales

Trillium administra los servicios con fondos estatales para las personas que viven en nuestra área de cobertura que no tienen seguro de salud o que necesitan servicios que no están disponibles para ellos en sus planes de salud. Los servicios con fondos estatales son servicios para la salud mental, la discapacidad intelectual o del desarrollo (DID), la lesión cerebral traumática (LCT) y los trastornos por uso de sustancias que están financiados por el gobierno estatal o federal fuera de Medicaid. Esta guía tiene información para ayudarlo a obtener servicios con fondos estatales si los necesita. Puede ser elegible para los servicios con fondos estatales si no tiene seguro médico o si tiene un seguro médico, incluyendo Medicaid, que no cubre todas sus necesidades. Los servicios con fondos estatales están limitados por la disponibilidad de fondos estatales.

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Ayuda del Servicios al Afiliados y Beneficiarios

Servicios al Afiliado y Beneficiario tiene personas para ayudarlo. Puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marcar 711 

• En caso de una emergencia médica, llame al 911.
• Para obtener ayuda con problemas y preguntas que no sean de emergencia, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario de lunes a sábado, de 7 a. m. a 6 p. m. Para las llamadas recibidas fuera del horario normal, tendrá la opción de dejar un mensaje de voz. El personal de Servicios al Afiliado y Beneficiario de Trillium devolverá todas las llamadas recibidas fuera del horario normal el siguiente día laborable. 
• Puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario para obtener ayuda cuando tenga una pregunta. Llámenos para preguntar sobre servicios, elegibilidad para los servicios con fondos estatales, para obtener ayuda con referimientos o preguntar sobre cualquier cambio que pueda afectar sus beneficios o los de su familia.
• Si el inglés no es su primer idioma, podemos ayudarlo. Simplemente llámenos y encontraremos la manera de hablar con usted en su propio idioma.. 

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Para Personas con Discapacidades Auditivas, Visual o del Habla

Tiene derecho a recibir información sobre su plan de salud, atención y servicios en un formato que pueda entender y tener acceso. Trillium brinda servicios gratuitos para ayudar a las personas a comunicarse de manera efectiva con nosotros. Consulte a continuación para obtener información específica sobre algunos tipos de adaptaciones. 

Para Personas con Pérdida Auditiva

Si es sordo, tiene problemas de audición o sordo-ciega o siente que tiene dificultad para oír y necesita ayuda para comunicarse, hay recursos disponibles para ayudarlo. Estos incluyen, pero no se limitan a: 

• Intérpretes calificados de lenguaje de señas estadounidense
• Intérpretes certificados para sordos
• Subtítulos de traducción en tiempo real de acceso a la comunicación (CART siglas en inglés)
• Dispositivos auditivos personal de amplificación (ALDs siglas en inglés) para su uso
• Personal capacitado para manejar sus llamadas de servicio de retransmisión (videoteléfono, teléfono con subtítulos y TTY)

Para Personas con Pérdida de Visión

Si tiene pérdida de la visión, los recursos disponibles para ayudarlo incluyen, entre otros:

• Materiales escritos en formatos accesibles (como letra grande, Braille, audio, formato electrónico accesible)

Para Personas con Discapacidades del Habla

Si tiene una discapacidad del habla, algunos servicios pueden incluir, entre otros:

• Retransmisión de voz a voz (STS siglas en inglés)
• Laringe artificial

Para Personas con Discapacidades Múltiple

Las necesidades de acceso para las personas con discapacidad varían. Las ayudas y servicios especiales se proporcionan de forma gratuita.

Otras Ayudas y Servicios Especiales Para Personas con Discapacidad

• Ayuda para hacer o llegar a las citas
• Administradores de atención que pueden ayudarlo a obtener la atención que necesita
• Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su condición
• Si usa silla de ruedas, podemos decirle si el consultorio de un médico es accesible para sillas de ruedas y ayudarlo a programar o llegar a las citas.
• Fácil acceso hacia y desde los servicios (como acceso ADA, rampas, pasamanos y otros servicios)

Para solicitar servicios, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711.

Trillium cumple con las leyes federales de derechos civiles y no excluye ni trata a las personas de manera diferente debido a su raza, color, credo, religión, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, género, identidad o expresión de género u orientación sexual. Si cree que Trillium no proporcionó estos servicios, puede presentar una queja. Para presentar una queja o para obtener más información, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711. Si tiene problemas que no ha podido resolver con Trillium, puede comunicarse con el NC Medicaid Ombudsman al 1-877-201-3750 o ncmedicaidombudsman.org at 1-877-201-3750.

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¿Cómo Puedo Obtener Servicios con Fondos Estatales?

Puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para averiguar si es elegible para recibir servicios con fondos estatales, conectarse con un proveedor de servicios con fondos estatales u obtener respuestas a cualquier otra pregunta que pueda tener. También puede obtener servicios de traducción en su idioma nativo o un intérprete.

Si tiene pensamientos de lastimarse a sí mismo o a otros, o si tiene angustia o ansiedad severas, llame a la Línea de Crisis de Salud Conductual al 1-888-302-0738 en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si está en peligro o necesita cuidados médicos inmediatos, llame al 911.

988 Línea de Prevención del Suicidio y Crisis

Puede llamar, enviar un mensaje de texto o chatear al 988 en cualquier momento para usted o para un ser querido que usted entiende que puede necesitar apoyo en caso de crisis. 

La línea de vida 988 brinda apoyo emocional gratuito y confidencial a personas en crisis suicidas o angustia emocional las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cualquier persona que esté deprimida, pasando por un momento difícil, necesite hablar o esté pensando en suicidarse puede tener acceso a los servicios de crisis. Las personas se conectarán con un consejero de crisis capacitado que escuchará, brindará apoyo y compartirá recursos. La línea de vida del 988 está disponible para todos.

Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede chatear con un consejero de crisis de en la línea de vida 988 a través de:

• Videoteléfono 988 Lenguaje de seña en inglés (ASL siglas en inglés) 
• Chat en línea 
• Envíe cualquier mensaje al 988 para iniciar una conversación de texto
• Para los usuarios de TTY, use su servicio de retransmisión preferido o marque 711 y luego 988

Todas las personas que viven en el área de cobertura de Trillium son elegibles para recibir los servicios de crisis enumerados en "¿Qué servicios están disponibles?"

Trillium usa los criterios estatales para determinar si una persona es elegible para recibir servicios con fondos estatales:

Para servicios de salud conductual (BH por sus siglas en inglés):

1. El ingreso del beneficiario es menor o igual al 300 % del nivel federal de pobreza.
2. El beneficiario no tiene seguro de salud o tiene un seguro insuficiente (seguro de terceros, incluyendo Medicaid) que:
   1. No cubre el servicio con fondos estatales y no tiene un servicio alternativo clínicamente apropiado disponible bajo la cobertura de terceros o de Medicaid; o
   2. Cubre el servicio de trastorno por uso de sustancias (SUD siglas en inglés) con fondos estatales, pero el costo compartido asociado es inasequible, lo que impide que el beneficiario participe en el tratamiento.
3. Se alienta a los beneficiarios que utilicen fondos estatales al solicitar la cobertura de Medicaid de Carolina del Norte.

Para servicios de discapacidades intelectuales y del desarrollo (DID) y lesiones cerebrales traumáticas (LCT):

1. Sin límite de ingresos especificado.
2. El beneficiario no tiene seguro de salud o tiene un seguro insuficiente (tiene un seguro de terceros que incluye Medicaid) que no cubre el servicio con fondos estatales y no hay un servicio alternativo clínicamente apropiado disponible bajo la cobertura de terceros o de Medicaid.
3. El beneficiario ha solicitado la cobertura de Medicaid de Carolina del Norte.

Los criterios de elegibilidad no se aplican a los servicios de crisis de salud conductual y desintoxicación como se refleja en las pautas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS siglas en inglés).

Se puede retirar los criterios de elegibilidad por instrucción del DHHS para apoyar respuesta coordinada por el Estado a un desastre o en estado de emergencia.

Los beneficiarios de NC Medicaid que son afiliados de los planes estándar no son elegibles para utilizar los servicios con fondos estatales.
Si en algún momento Trillium decide proponer sus propios criterios de elegibilidad para los servicios con fondos estatales, Trillium solicitará comentarios y aprobación del Comité Asesor de Consumidores y Familias (CFAC siglas en inglés) en la reunión regular y al DHHS.

Los servicios con fondos estatales no son un derecho y el fondo es limitado. Esto significa que incluso si es elegible para recibir servicios, es posible que no pueda obtenerlos si no hay fondos suficientes. Si esto sucede, es posible que Trillium lo coloque en una lista de espera hasta que haya fondos adicionales disponibles. Si está embarazada y consume drogas o alcohol, o es una persona que se inyecta drogas, es posible que pueda obtener ayuda mientras espera los servicios. Comuníquese con su administrador de cuidados o con el Servicios al Afiliado y Beneficiario en el 1-877-685-2415 para informarles sobre cualquier embarazo o uso de sustancias.

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¿Qué Servicios Están Disponibles?

 Trillium cubre servicios para adultos y niños con necesidades de salud mental, trastorno por uso de sustancias, discapacidades intelectuales o del desarrollo (DID) y/o lesiones cerebrales traumáticas (LCT) sujeto a la financiación disponible. 

Si no recibe el cuidado que necesita dentro de los límites de tiempo descritos anteriormente, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Copagos

Un “copago” es una tarifa que usted paga cuando recibe ciertos servicios de cuidados médicos de un proveedor. Es posible que los beneficiarios elegibles de Trillium que reciben servicios con fondos estatales no tengan que pagar un copago a su proveedor.
 

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Autorización de Servicios y Acciones

Trillium deberá aprobar la mayoría de los tratamientos y servicios con fondos estatales antes de que usted los reciba. Esto se llama autorización previa. Es posible que Trillium también necesite aprobar algunos tratamientos o servicios para que usted continúe recibiéndolos.
Solicitar la aprobación de un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de servicio.

La lista de tratamientos o servicios que necesitan una autorización de servicio puede cambiar con el tiempo. Puede encontrar una lista actualizada de estos servicios en nuestra página de internet Beneficios del Plan y Definición de sevicios. 

Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, debe:

Trabaje con su proveedor para enviar una solicitud de autorización de servicio (SAR siglas en inglés) electrónica a través de Provider Direct, Trillium Business Platform (TBS siglas en inglés). Si su proveedor no puede acceder a TBS, los proveedores pueden enviar por fax los SAR a Trillium Health Resources al 1-252-215-6875; envíe los SAR por correo electrónico a UM@TrilliumNC.org o envíe los SAR por correo a Trillium Health Resources, 201 W 1st Street, Greenville, NC 27858. 

¿Qué sucede después que recibimos su solicitud de autorización de servicio?

Debe obtener los servicios que necesitan una autorización de servicio de proveedores que están en la red de Servicios con fondos estatales de Trillium. Llame al Servicios para beneficiarios al 1-877-685-2415 si tiene preguntas o necesita ayuda. Trillium utiliza para las revisiones a un grupo de profesionales de la salud calificados. El trabajo de este grupo es asegurarse de que el servicio que solicita esté cubierto por nuestro plan y que lo ayude con su condición. Los enfermeros, médicos y clínicos de salud conductual de Trillium revisarán la solicitud de su proveedor.

Trillium utiliza políticas y pautas aprobadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NCDHHS) para ver si el servicio es médicamente necesario. Trillium le informará dentro de los 14 días después de su solicitud si se aprueba uno de los servicios anteriores. También puede solicitar una revisión más rápida, llamada revisión acelerada, en cuyo caso Trillium le informará dentro de los 3 días.

A veces, Trillium puede negar o limitar una solicitud que hace su proveedor. Esta decisión se denomina “decisión de revisión de administración de utilización”.

Si recibe una denegación, reducción, suspensión o terminación de los servicios y no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una "apelación". Debe presentar una apelación por escrito para los servicios con fondos estatales. Consulte la sección de apelación, para obtener más información. Hay algunos tratamientos y servicios que no requieren autorización previa. Los servicios de crisis generalmente no requieren autorización previa. La lista de servicios que no requieren una autorización de servicio puede cambiar. Puede encontrar una lista actual de servicios que no requieren autorización previa en nuestra página de internet en Beneficios del Plan | Definición de Servicios. 

• Tratamiento de opioides
• Evaluación y administración
• Evaluación de diagnóstico
• Comunicación asertiva
• Niño primero
• Día del desarrollo

Los siguientes servicios con fondos estatales no requieren autorización previa antes de recibir el servicio; sin embargo, se requiere autorización previa para continuar con el servicio: 

• Centro de rehabilitación 
• SACOT
• SAIOP
• Crisis basada en instalaciones (FBC por sus siglas en inglés)
• Terapia ambulatoria
• Hospitalización Parcial
• Gestión de crisis móvil
• Apoyo entre iguales
• Empleo con apoyo 

Servicios con fondos estatales para lesiones cerebrales traumáticas (LCT)

El programa de Servicios con fondos estatales para Lesiones Cerebrales Traumáticas (LCT) brinda servicios y apoyo a las personas con LCT. Los servicios incluyen, entre otros, apoyos residenciales, programas diurnos, empleos, transporte, terapia, relevo, tecnología de asistencia y modificaciones en el hogar. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

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Apoyo Adicional para Administrar su Salud
(Administración del Cuidados y Casos)

Manejar solo sus cuidados médicos puede ser difícil, especialmente si está lidiando con muchos problemas de salud al mismo tiempo. Si necesita apoyo adicional para ponerse y mantenerse saludable, podemos ayudarlo.

• Administración de casos para adultos y niños con necesidades de salud conductual. Algunos adultos y niños que tienen necesidades de trastornos de salud mental y uso de sustancias, pero que no tienen Medicaid, pueden ser elegibles para recibir servicios de administración de casos. Un administrador de casos es un trabajador de atención de la Salud conductual especialmente capacitado que lo ayuda a usted y a sus proveedores de cuidados médicos a asegurarse de que reciba la atención adecuada cuando y donde la necesite. El administrador de casos sabe qué recursos están disponibles en su comunidad y trabajará con los proveedores locales para brindarle la ayuda que necesita.
• Administración del cuidado para adultos y niños con DID y LCT. Algunos adultos y niños que tienen condiciones de DID y LCT, pero que no tienen Medicaid, pueden ser elegibles para tener un administrador de atención que trabaje para Trillium. Si califica, Trillium lo conectará con un administrador de cuidados que tenga capacitación especializada para satisfacer sus necesidades.
  Si es elegible para recibir administración de casos o servicios de administración de cuidados, es posible que no pueda obtener los servicios si se han utilizado los fondos. Si esto sucede, es posible que Trillium lo coloque en una lista de espera hasta que haya fondos adicionales disponibles.

Si es elegible para recibir administración de casos o servicios de administración de cuidados, es posible que no pueda obtener los servicios si se han utilizado los fondos. Si esto sucede, es posible que Trillium lo coloque en una lista de espera hasta que haya fondos adicionales disponibles.

Su administrador de casos o administrador de cuidados puede:

1. Ayudar a programar sus citas y compartir recursos sobre el transporte público hacia y desde su proveedor.
2. Ayudar a alcanzar sus metas para manejar mejor sus condiciones continuas de salud conductual, DID o LCT.
3. Responder preguntas sobre qué hacen sus medicamentos y cómo tomarlos.
4. Haga un seguimiento con sus proveedores acerca de su cuidado.
5. Conectarlo con recursos útiles en su comunidad.
6. Ayudar a abordar cualquier inquietud con los servicios recibidos.
7. Proporcionar referimientos, información y ayuda para obtener servicios médicos de bajo costo o gratuitos (centros de salud calificados federalmente y centros de salud rurales, recursos comunitarios y servicios de apoyo social).

Para ayudarlo a administrar sus necesidades de cuidados de salud conductual, DID o LCT, su administrador de casos o administrador de cuidados le preguntará acerca de sus inquietudes y creará un plan con su participación que enumera sus objetivos específicos y las formas de alcanzarlos. El plan también enumerará los servicios en la comunidad que pueden ayudarlo a alcanzar sus objetivos de salud.

Para obtener más información sobre cómo obtener apoyo adicional para administrar su salud, llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.

Dejar el Uso del Tabaco

Fumar cigarrillos es la principal causa de muerte prevenible en los Estados Unidos, por esta razón, Trillium se compromete a ayudar a los beneficiarios a dejar el uso del tabaco. Trillium ofrecerá un programa para dejar el uso del tabaco que identificará a los beneficiarios que son consumidores de tabaco e implementará recursos educativos, actividades de planificación de cuidados dirigidos y planes de tratamiento para los beneficiarios con mayor riesgo y con otras necesidades especializadas. El equipo de administración del cuidado de Trillium ayuda a los beneficiarios a inscribirse en el programa para dejar de fumar explicando los beneficios del programa, ofreciendo una evaluación e identificando las opciones apropiadas para dejar de fumar para el beneficiario. Trillium se ha asociado con Quitline NC para ayudar con las actividades de divulgación para los beneficiarios.

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Desviación

Trillium proporcionará intervenciones de desviación a los beneficiarios elegibles que corren el riesgo de necesitar apoyo en un entorno institucional o en un hogar de a cuidado para adultos (ACH siglas en inglés). Trabajaremos con usted para brindarle información y acceso a los servicios comunitarios. Para aquellos que eligen permanecer en la comunidad, trabajaremos con usted para crear un Plan de Integración Comunitaria (CIP siglas en inglés) para garantizar que esta decisión se base en una elección informada y para brindar servicios y apoyo, incluyendo la vivienda permanente con apoyo según sea necesario.

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Si Usted Tiene Problemas con los Servicios con Fondos Estatales de su Plan de Salud, Puede Presentar Una Queja

Esperamos que Trillium le sirva bien. Si no está satisfecho o tiene una queja con alguno de sus Servicios con fondos estatales para la Salud conductual, discapacidades intelectuales y/o del desarrollo (DID) o lesiones cerebrales traumáticas (LCT), administrador de casos, Trillium o su proveedor de servicios, puede llamar al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o escribir a 201 West First St, Greenville, NC 27858.

Ponerse en contacto con nosotros con una queja significa que no está satisfecho con Trillium, su proveedor o sus servicios. La mayoría de los problemas como este se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o necesitemos trabajar en él, registraremos su llamada, su inquietud y nuestra solución. Le informaremos que hemos recibido su queja por escrito. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su queja.

Usted puede pedirle a un familiar, amigo, su proveedor o un representante legal que lo ayude con su queja. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción o ayuda para completar algún formulario, podemos ayudarlo.

Puede ponerse en contacto con nosotros por teléfono, por vía electrónica o por escrito:

• TELÉFONO: Llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415, lunes a sábado, de 7 a.m. a 6:00 p. m. Después del horario normal, puede dejar un mensaje.
• CORREO POSTAL: Puede escribirnos con su queja a 201 West First St., Greenville, NC 27858.
• EN LÍNEA: Puede enviar la queja en línea a través del portal de Trillium en Portal del Afiliado y Beneficiario

Resolviendo Su Queja

Le informaremos por escrito que recibimos su queja dentro de los 5 días laborables después de que se reciba. Nuestra carta también le informará si abordaremos la queja de manera informal o mediante una investigación. Si no está de acuerdo con la resolución de la queja, puede presentar una apelación.

• Proceso de resolución informal: si abordamos su queja de manera informal, la revisaremos y le informaremos por escrito cómo la resolvimos dentro de los 15 días laborables después que se reciba su queja. Si no está de acuerdo con la resolución/resultado de la queja, puede presentar una apelación ante Trillium dentro de los 15 días laborable a partir de la fecha de la carta de resolución informal.
• Proceso de investigación: si hacemos una investigación de su queja, completaremos la investigación dentro de los 30 días después de haber recibido su queja y le informaremos por escrito cómo la resolvimos dentro de los 15 días después de la finalización de la investigación. Si no está de acuerdo con el informe de la investigación, puede presentar una apelación dentro de los 21 días calendario. La apelación para una investigación se limita a los elementos identificados en el registro de denuncia original y el informe de investigación.

El plan de salud convocará a un comité de revisión para revisar la apelación y Trillium emitirá una decisión por escrito basada en la decisión del comité de apelación para confirmar o revocar los resultados de la investigación.

Puede pedirle a un familiar, un amigo, su proveedor o un representante legal que lo ayude con su apelación. La carta de decisión deberá estar fechada dentro de los 28 días calendario posteriores a la recepción de la apelación de una investigación o dentro de los 20 días laborables después que se reciba la apelación de una decisión informal.

También puede comunicarse con el Equipo de Servicio al Cliente y Derechos Comunitarios (CSCR siglas en inglés) de la División de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias (DMH/DD/SAS siglas en inglés) sin cargo al 1-855-262-1946, por teléfono al 1-984-236-5300 o envíe un correo electrónico a dmh.advocacy@dhhs.nc.gov. El equipo de CSCR trabajará con usted y el Plan de Salud para cualquier posible opción de servicios.s.

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Apelaciones

A veces, Trillium puede decidir denegar, suspender, reducir o terminar una solicitud que su proveedor hace por usted para los servicios con fondos estatales ofrecidos por nuestro plan. Usted recibirá una carta de Trillium notificándole cualquier decisión de denegar, suspender, reducir o finalizar una solicitud de servicio que realice su proveedor. La carta incluirá información sobre el motivo de la decisión y las opciones disponibles mientras se revisa la apelación. Los beneficiarios de los servicios con fondos estatales tienen derecho a apelar las decisiones de denegación, suspensión, reducción o terminación de sus servicios. Trillium debe recibir la apelación del beneficiario por escrito dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de la carta de notificación.

Cuando solicita una apelación, Trillium tiene 7 días laborables para darle una respuesta. Puede pedirle a un familiar, un amigo, su proveedor o un representante legal que lo ayude con su apelación. Usted o su tutor legal pueden solicitar una apelación. Puede llamar a Trillium al 1-877-685-2415 o visite nuestra página de internet de Apelaciones y Quejas si necesita ayuda con su solicitud de apelación. Es fácil solicitar una apelación usando una de las siguientes opciones: 

• CORREO: complete y firme la solicitud de apelación en el aviso que recibe sobre nuestra decisión. Envíelo por correo a la dirección que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 15 días laborables después de la fecha de la carta de notificación.
• FAX: Complete, firme y envíe por fax el formulario de solicitud de apelación en el aviso que recibe sobre nuestra decisión. Encontrará el número de fax que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 15 días laborables después de la fecha de la carta de notificación.
• CORREO ELECTRÓNICO: Complete, firme y envíe por correo electrónico el formulario de solicitud de apelación en el aviso que recibe sobre nuestra decisión. Encontrará el correo electrónico que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 15 días laborables después de la fecha de la carta de notificación.

Para apelar la reducción, suspensión, terminación o denegación de los beneficios que no son de Medicaid, debe completar y devolver el formulario de apelación de servicios que no son de Medicaid (incluido en el aviso de decisión que se le envió por correo) a cualquiera de los siguientes dentro de los 15 días laborables después de la fecha de su aviso de decisión. Su proveedor no puede presentar la apelación por usted. Trillium permite a los beneficiarios enviar información relacionada con sus solicitudes de apelación, incluyendo documentos, registros, comentarios escritos u otros comentarios que puedan ser útiles para procesar la apelación.

Envíe el formulario:

• Por fax:    
  252-215-6879
• Por Correo Postal:    
  Trillium Health Resources, 
  Attn: Appeals Coordinator
  201 West First Street, Greenville, NC 27858

Plazos de Tiempo Para las Apelaciones del Servicio de Administración de Utilización

Trillium tomará una decisión sobre su apelación dentro de los 7 días laborables a partir del día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos una carta para informarle sobre nuestra decisión. 

Decisiones Sobre Apelaciones

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una apelación ante el Panel estatal de apelaciones no relacionadas con Medicaid. El “Panel estatal de apelaciones no relacionadas con Medicaid” es parte de la División de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias (DMH/DD/SAS siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NCDHHS siglas en inglés). La solicitud de apelación a nivel del NCDHHS debe recibirse dentro de los 11 días calendario a partir de la fecha de la carta de Trillium

Panel Estatal de Apelaciones No Relacionadas con Medicaid

El panel estatal de apelaciones no relacionadas con Medicaid revisará su solicitud y emitirá sus conclusiones y decisiones. El Director de Trillium emitirá una decisión final por escrito sobre su solicitud en función de las conclusiones del Panel de apelaciones no relacionadas con Medicaid del Estado. Tomamos una decisión final dentro de los 10 días posteriores a la recepción de las conclusiones del Panel.

Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación, puede presentar una apelación ante la División de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias de Carolina del Norte (DMH/DD/SAS) para solicitar una audiencia de apelación fuera de Medicaid dentro de los 11 días calendario posteriores a la carta de decisión de la apelación. 

Para presentar una apelación ante el DMH/DD/SAS, debe enviar por correo postal o fax un formulario de solicitud de apelación fuera de Medicaid completo:

• Por Correo Postal: DMH/DD/SAS Hearing Office
  c/o Customer Service and Community Rights
  Mail Service Center 3001
  Raleigh, NC 27699-3009
• Teléfono: 984-236-5300
• Por Fax: 919-733-4962

El formulario de solicitud de apelación estatal no relacionada con Medicaid se incluye en la carta de decisión. Recuerde: DMH/DD/SAS debe recibir el formulario de solicitud a más tardar 11 días a partir de la fecha de la carta de decisión de la apelación de Trillium. Las apelaciones son atendidas por un funcionario de audiencias del DMH/DD/SAS. Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación del DMH, llame al DMH/DD/SAS al 984-236-5300.

Al recibir una solicitud de apelación, el DMH/DD/SAS:

• Revisará la apelación para determinar su elegibilidad para apelar
• Aceptará o rechazará la apelación. Si se acepta la apelación, la oficina se comunicará con usted para programar una audiencia de apelación estatal que no sea de Medicaid (con al menos 15 días de anticipación a la fecha de la audiencia)
• Solicitará la documentación utilizada por Trillium en la decisión inicial y la apelación 

La audiencia de apelación estatal fuera de Medicaid:

• La llevará a cabo un funcionario de audiencias del DMH/DD/SAS
• Se llevará a cabo en persona
• Estará programado para 2 horas
• El recurrente (beneficiario que hizo la apelación) y/o sus representantes asistirán
• Uno o más representantes de Trillium asistirán

Dentro de los 60 días después de la solicitud de apelación por escrito, el funcionario de audiencias emitirá una decisión por escrito que incluirá las conclusiones para usted o su representante legal y el director ejecutivo de Trillium. Dentro de los 10 días calendario después de recibidas las conclusiones del funcionario de audiencias, Trillium emitirá y enviará una decisión final por escrito a usted o a su representante legal.

Trillium garantiza que los beneficiarios no se sientan desalentados, coaccionados (obligados) o mal informados (se les dé información incorrecta) con respecto al tipo, la cantidad y la duración de los servicios que pueden solicitar. Además, Trillium no desalienta, coacciona (forzar) ni desinforma (da información incorrecta) a los afiliados sobre el derecho a apelar la denegación, reducción o terminación (suspensión) de un servicio.

Continuación de los Servicios Durante una Apelación

A veces, Trillium decide reducir o suspender un servicio de atención médica que ya está recibiendo. Puede solicitar continuar con este servicio sin cambios hasta que finalice su apelación. No se le requiere a Trillium continuar con este servicio. Si desea recibir servicios temporales que no sean de Medicaid durante el proceso de apelación, puede solicitar los servicios temporales junto con su apelación.

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Derechos y Responsabilidades del Beneficiario

Como beneficiario de servicios con fondos estatales de Trillium, usted tiene ciertos derechos. Trillium respetará sus derechos y se asegurará de que nadie que trabaje para nuestro plan, o cualquiera de nuestros proveedores le impida ejercer sus derechos. Además, nos aseguraremos de que conozca sus responsabilidades como beneficiario de servicios con fondos estatales de Trillium. Para obtener una lista completa de sus derechos y responsabilidades como beneficiario de Trillium, visite nuestra página de internet Derechos y Privacidad del Afiliado y Beneficiario o llame al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 para obtener una copia.

Sus Derechos

Como beneficiario de servicios con fondos estatales de Trillium, usted tiene derecho a:

• Ser atendido con respeto, sin distinción de situación de salud, raza, color, credo, religión, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, género, identidad o expresión de género u orientación sexual.
• Discutir cualquier inquietud sobre los servicios sin temor a represalias.
• Que se le explique completamente su plan de cuidados.
• Dar su aprobación para cualquier tratamiento o plan de cuidados.
• Recibir información sobre sus opciones cuando obtenga servicios para que usted o su tutor puedan tomar una decisión informada.
• Rechazar la atención y ser informado de lo que puede arriesgar si lo hace, excepto en situaciones de emergencia, incluyendo cualquier compromiso involuntario.
• Recibir información sobre las opciones de tratamiento disponibles.
• Solicitar, si es necesario, que se modifique o corrija su registro médico.
• Asegurarse de que su registro médico sea privado y no se comparta con nadie, excepto según lo que exija la ley, el contrato o con su aprobación.
• Recibir atención con consideración y respeto en un ambiente limpio y seguro libre de restricciones innecesarias.

Sus Responsabilidades

Como beneficiario de Trillium de servicios con fondos estatales, usted acepta:

• Tratar al personal de cuidados médicos con respeto.
• Informarnos si tiene problemas y/o inquietudes con cualquier miembro del personal de cuidados médicos llamando al Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415.
• Mantener sus citas. Si debe cancelar, llame tan pronto como pueda.

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Preocupaciones Sobre el Abuso, Negligencia y Explotación

Su salud y seguridad son muy importantes. Debe poder llevar su vida sin miedo al abuso o la negligencia de otros o de que alguien se aproveche de ellos (explotación). Cualquier persona que sospeche cualquier acusación de abuso, negligencia o explotación de un niño (menor de 17 años) o un adulto discapacitado debe informar estas inquietudes al Departamento de Servicios Sociales (DSS) local. El DSS local se puede encontrar en el Local DSS Directory. También hay reglas de que nadie será castigado por hacer un informe cuando el reportero está preocupado por la salud y la seguridad de un individuo.

Los proveedores deben informar cualquier inquietud de abuso, negligencia o explotación de un niño o adulto discapacitado que recibe servicios de salud mental, trastorno por uso de sustancias, discapacidad intelectual o del desarrollo (DID) o servicios de lesiones cerebrales traumáticas (LCT) de un personal sin licencia a el DSS local y la sección de Registro de Personal de Atención Médica de la División de Regulación del Servicio de Salud de Carolina del Norte para una posible investigación. El enlace a la sección de Registro de Personal de Cuidados Médicos es Healthcare Personnel Registry Section. El proveedor también tomará medidas para garantizar la salud y la seguridad de las personas que reciben los servicios.

Para obtener información adicional sobre cómo informar inquietudes, comuníquese con Servicios al Afiliado y Beneficiario al 1-877-685-2415 o para TTY marque 711. 

Fraude, Desperdicio y Abuso

Si sospecha que alguien está cometiendo un fraude asociado con los servicios con fondos estatales, denúncielo. Por ejemplo, un proveedor o una clínica que factura por servicios que no se proporcionaron o que no eran médicamente necesarios está cometiendo fraude.

Puede denunciar sospechas de fraude y abuso:

• Llame a la línea de State Auditor’s Waste al 800-730-TIPS (800-730-8477).

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Números de Teléfono Importantes

• El número de teléfono de la línea de Servicios al Beneficiario de Trillium Health Resources es 1-877-685-2415 y se puede contactar de lunes a sábado entre las 7:00 am y las 6:00 pm.
• El número de teléfono de Crisis de Salud Conductual de Trillium Health Resources es 1-888-302-0738 y puede comunicarse con usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.
• El número de teléfono del Servicio y Ayuda al Proveedor de Trillium Health Resources es 1-855-250-1539 y se puede contactar de lunes a sábado entre las 7:00 am y las 6:00 pm.
• El número de teléfono de Legal Aid of North Carolina es 1-866-219-LANC (5262).
• Presentar una queja 1-877-685-2415.
• El número de teléfono del Advance Health Care Directive Registry es 1-919-814-5400.
• State Auditor Waste Line 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477).
   

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